78세 여성이 1주일 전부터 시작된 심한 허리 통증을 주소로 내원하였다. 통증은 쉬어도 호전되지 않고 밤에 더 심해진다. 20년 전부터 고혈압으로 약물 치료 중이다. 혈압 150/85 mmHg, 맥박 92회/분, 호흡 20회/분, 체온 37.2℃이다. 복부에서 박동성 종괴가 만져지고 깊은 촉진 시 통증을 호소한다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 의심되는 진단은?

복부 대동맥류가 확장되면서 후복막을 압박하거나 미세 파열이 시작되면 휴식과 관계없이 지속되는 심한 허리 통증이 발생한다. 박동성 종괴, 빈혈, 염증 수치 상승, X선의 석회화된 대동맥 윤곽은 파열 임박 또는 급성 확장을 시사하는 소견이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 78세 여성으로, 쉬어도 호전되지 않고 밤에 더 심해지는 심한 허리 통증을 호소하고 있습니다. 신체 검진에서 복부 박동성 종괴(Abdominal Pulsatile Mass)가 만져지고 깊은 촉진 시 통증을 호소했으며, 단순 복부 X선에서 Pathognomonic! 소견인 석회화된 대동맥 윤곽(Calcified Aortic Contour)이 관찰되었습니다. 고혈압 과거력과 빈혈 소견까지 종합하면, 가장 의심되는 진단은 복부 대동맥류 파열 임박(Impending Rupture of Abdominal Aortic Aneurysm)입니다. 핵심! 복부 대동맥류(AAA)가 급속도로 확장되거나 후복막으로 미세 파열이 시작되면, 전형적인 ‘박동성 종괴 + 심한 허리 통증/복통’ 증후군을 보입니다. 이 통증은 휴식과 무관하게 지속되며, 파열 임박 시 염증 반응과 빈혈(미세 출혈)이 동반될 수 있습니다. CRP 5.2 mg/dL는 동반된 염증 반응을 시사하죠. 감별 포인트! ①번 췌장염(Pancreatitis)은 심한 상복부 통증과 혈중 아밀라아제/리파아제 상승이 주된 소견이며, 박동성 종괴나 석회화된 대동맥은 보이지 않습니다. ②번 척추 압박 골절(Vertebral Compression Fracture)은 체위 변경 시 통증이 악화되고 척추 압통이 주된 소견이며, 복부 X선에서 특이 소견은 없습니다. ④번 급성 신우신염(Acute Pyelonephritis)은 늑골척추각(CVA) 압통과 발열, 오한이 특징적입니다. ⑤번 요로 결석(Urolithiasis)은 극심한 옆구리 통증과 혈뇨가 특징이죠. 핵심 알고리즘 진단: 고령 + 고혈압 + 복부 박동성 종괴 + 심한 허리 통증 → 복부 초음파(선별) → CT 혈관조영술(확진) 처치: 수축기 혈압 100-120 mmHg 유지 (과도한 혈압 상승 막기 위해 베타차단제 사용), 즉시 혈관외과 협진 및 응급 수술 준비 금기: 진단되지 않은 상태에서의 과도한 진통제 투여나 활력징후 간과는 절대 금물입니다. 감별 진단 table

질환	통증 양상	핵심 신체검진	핵심 검사
복부 대동맥류 파열	지속적, 심한 허리/복통	박동성 종괴, 저혈압 쇼크	CT 혈관조영술, 석회화 대동맥
췌장염	심한 상복부 통증, 방사통	상복부 압통	혈중 Lipase/Amylase 상승
척추 압박 골절	움직임 시 악화	척추 압통	척추 X-ray, MRI
요로 결석	간헐적, 극심한 옆구리 통증	CVA 압통	CT, 혈뇨

KMLE 족보 암기법 ‘파열 임박 3대 징후’: “고혈압 노인, 박동성 종괴, 안 쉬는 허리 통증” 이 세 가지가 나오면 무조건 대동맥류를 떠올리세요. 여기에 X선상 “석회화된 대동맥 벽”이 보이면 거의 확진적(pathognomonic) 소견입니다. 최신 가이드라인 변화 과거에는 단순 복부 초음파로 선별했지만, 최신 가이드라인은 파열 임박이나 증상이 있는 경우 즉시 CT 혈관조영술(CTA)을 시행하여 파열 위치와 크기를 정확히 평가하도록 권고하고 있습니다. 혈역학적으로 불안정한 경우 응급 수술을 위해 바로 수술실로 이동합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 78세 여성, 고혈압 과거력. 1주일 전 시작된 쉬어도 호전 없고 밤에 더 심해지는 허리 통증으로 내원. 혈압 150/85 mmHg (비교적 조절됨). 복부 진찰상 박동성 종괴와 깊은 촉진 시 통증 호소. 검사실 소견: 혈색소 10.1 g/dL (빈혈), CRP 5.2 mg/dL (염증 상승). 단순 복부 X선: 석회화된 대동맥 윤곽 관찰. 진단적 접근: 환자는 전형적인 증상성 복부 대동맥류(Symptomatic AAA) 또는 파열 임박 상태입니다. 단순 X선만으로는 확진이 어려우므로, 혈역학이 안정된 상태라면 응급 복부 CT 혈관조영술(Emergency CTA)을 가장 먼저 시행합니다. 초음파도 가능하나, CT는 파열 범위와 수술 계획 수립에 필수적입니다. 치료 계획: 진단 즉시 혈관외과에 응급 협진을 의뢰합니다. 통증 조절과 함께, 수축기 혈압을 100-120 mmHg로 엄격히 유지하기 위해 베타차단제(예: Esmolol) 정주를 시작합니다. 과도한 저혈압은 장기 관류 저하를 유발할 수 있으므로 주의합니다. 대동맥류 직경이 5.5cm 이상이거나 증상이 있는 경우 응급 개복 수술(Open Repair) 또는 혈관 내 대동맥류 수리술(EVAR)을 시행합니다. 주의사항: 파열 임박 상태에서는 진단 목적의 복부 깊은 촉진은 피해야 합니다. 파열을 악화시킬 수 있습니다. 활력징후가 불안정해지는 즉시 대량 수혈 프로토콜을 가동하고 기도 확보를 준비합니다. 레지던트 선배의 팁 “이 문제, 단순 허리 통증으로 오인해 척추 질환이나 신장 질환으로 새다가 큰일 나는 케이스예요. 70대 이상 고혈압 환자가 ‘박동성 복부 종괴’와 함께 ‘안 쉬는 허리 통증’을 호소하면 무조건 대동맥류를 의심해야 합니다. X-ray 하나만 봐도 대동맥이 훤히 보이는 석회화는 대동맥류를 거의 확정해 주는 소견이죠. 진통제 주다가 놓치면 수술실 가기도 전에 쇼크가 올 수 있어요!”