61세 남자가 2시간 전 갑자기 발생한 등 통증으로 응급실에 왔다. 통증은 양쪽 견갑골 사이에서 시작하였으며 발생 당시 가장 심하였다. 15년 전 고혈압을 진단받았으나 최근 약을 불규칙하게 복용하였다. 혈압은 184/102 mmHg, 맥박은 분당 106회이다. 양쪽 요골동맥과 대퇴동맥의 맥박은 대칭적으로 촉지되며 신경학적 이상은 없다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 초기 치료는?
혈액검사
• 혈색소: 14.0 g/dL
• 크레아티닌: 1.0 mg/dL
• Troponin I: 정상
흉부 CT 혈관조영검사
• 좌측 쇄골하동맥 기시부 원위에서 내막판 관찰
• 박리가 하행 흉부대동맥에 국한됨
• 상행대동맥 침범 없음
• 주요 대동맥 분지의 혈류 유지
• 대동맥 주위 혈종 및 파열 소견 없음
1응급 대동맥 수술
2흉부 대동맥 스텐트그라프트 삽입술
3에스몰롤✓ 정답
4니트로프루시드
5알테플라제
해설
상행대동맥 침범이 없는 Stanford B형 대동맥박리이며 파열, 장기 관류 장애 등의 합병증이 없습니다. 비복잡성 Stanford B형에서는 베타차단제를 우선 사용하여 심박수와 혈압을 조절합니다.
핵심 해설
갑자기 발생하여 시작 당시 가장 심한 등 통증과 심한 고혈압은 급성 대동맥박리를 시사합니다. CT 혈관조영검사에서 박리가 좌측 쇄골하동맥 원위부에서 시작하여 하행대동맥에 국한되어 있고 상행대동맥은 침범하지 않았으므로 Stanford B형입니다.
또한 대동맥 파열, 주요 분지의 관류 장애, 지속되는 조절 불가능한 통증 등의 합병증이 확인되지 않아 비복잡성 Stanford B형에 해당합니다. 이러한 경우에는 즉각적인 수술이나 스텐트그라프트 삽입술보다 약물치료가 우선입니다.
초기에는 베타차단제를 사용하여 심박수와 심근 수축력을 감소시킴으로써 대동맥벽에 가해지는 전단력을 줄입니다. 에스몰롤은 작용 시간이 짧아 급성기에 용량 조절이 용이한 정맥 베타차단제입니다.
정답 근거
급성 대동맥박리의 치료는 Stanford 분류와 합병증 유무에 따라 결정합니다. Stanford A형은 상행대동맥을 침범하므로 원칙적으로 응급 수술을 시행합니다.
반면 비복잡성 Stanford B형에서는 베타차단제를 중심으로 한 약물치료가 우선입니다. 베타차단제는 심박수와 심근 수축력을 감소시켜 좌심실에서 대동맥으로 혈액이 박출될 때 발생하는 압력 변화와 전단력을 감소시킵니다.
베타차단제 사용 후에도 혈압이 충분히 조절되지 않으면 추가적인 혈관확장제를 고려할 수 있습니다. 파열이나 주요 장기의 관류 장애 등이 발생한 복잡성 Stanford B형에서는 TEVAR 등의 중재적 치료가 필요합니다.
복부 대동맥류(Abdominal Aortic Aneurysm, AAA) — 대동맥 벽이 약해져 풍선처럼 부풀어 오르는 질환. 고혈압, 흡연, 고령이 주요 위험 인자이며, 파열 시 대량 출혈로 사망률이 매우 높습니다.
박동성 종괴(Pulsatile Mass) — 복부 대동맥류의 가장 중요한 신체검진 소견입니다. 복부에서 심장 박동에 맞춰 뛰는 덩어리가 만져지며, 깊은 촉진은 파열 위험을 높이므로 주의해야 합니다.
후복막 파열(Retroperitoneal Rupture) — 대동맥류 파열 시 초기에는 혈액이 후복막강으로 국한되어 심한 허리 통증을 유발합니다. 복막 내 파열로 진행되면 급속히 쇼크 상태에 빠집니다.
CT 혈관조영술(CT Angiography, CTA) — 대동맥류의 크기, 범위, 파열 유무를 가장 정확히 평가하는 확진 검사입니다. 수술 방법(개복 vs 스텐트) 결정에 필수적입니다.
혈관 내 대동맥류 수리술(Endovascular Aneurysm Repair, EVAR) — 개복 수술 없이 사타구니 동맥을 통해 인조 혈관 스텐트를 대동맥류 안에 삽입하는 덜 침습적인 치료법입니다. 해부학적 구조가 적합한 환자에서 시행합니다.