68세 남자가 1시간 전 갑자기 시작된 심한 등 통증으로 응급실에 왔다. 통증은 시작할 때 가장 심했으며 이후 허리 쪽으로 이동하였다. 고혈압으로 약을 복용하고 있다. 혈압은 오른팔 182/96 mmHg, 왼팔 158/88 mmHg, 맥박은 분당 104회이다. 흉부 및 복부 CT 혈관조영검사 결과는 다음과 같다. 이 환자에게 가장 적절한 치료는?
혈액검사
• 혈색소: 13.7 g/dL
• 백혈구: 11,900/mm³
• 혈소판: 238,000/mm³
• 크레아티닌: 1.0 mg/dL
• Troponin I: 정상
흉부 및 복부 CT 혈관조영검사
• 좌측 쇄골하동맥 기시부 원위에서 시작하는 대동맥 내막박리
• 박리는 하행 흉부대동맥에서 복부대동맥까지 연장됨
• 상행대동맥 침범 없음
• 우측 신동맥으로의 혈류가 현저히 감소함
1에스몰롤 정맥 투여 후 경과 관찰
2니트로프루시드 단독 투여
3응급 혈전용해술
4흉부 대동맥 스텐트그라프트 삽입술✓ 정답
5대동맥 내 풍선펌프 삽입
해설
상행대동맥을 침범하지 않아 Stanford B형 대동맥박리에 해당하지만, 신동맥 혈류 감소에 의한 주요 대동맥 분지의 관류 장애가 동반되어 있습니다. 따라서 단순 약물치료만 시행하는 uncomplicated B형이 아니며 적극적인 중재적 치료가 필요합니다.
핵심 해설
Stanford B형 대동맥박리는 상행대동맥을 침범하지 않고 좌측 쇄골하동맥 원위부의 하행대동맥을 침범하는 형태입니다. 합병증이 없는 경우에는 베타차단제를 우선 사용하여 심박수와 혈압을 조절하는 약물치료가 기본입니다.
그러나 이 환자는 우측 신동맥으로의 혈류가 현저히 감소하여 주요 대동맥 분지의 관류 장애가 발생하였습니다. 이는 complicated Stanford type B에 해당하며 중재적 치료의 적응증입니다.
해부학적으로 적절한 경우 흉부 대동맥 스텐트그라프트 삽입술을 시행하여 entry tear를 차단하고 진강으로의 혈류를 회복시키는 것이 적절합니다.
정답 근거
대동맥박리의 치료 방향은 Stanford 분류와 합병증 유무에 따라 결정합니다.
Stanford A형은 상행대동맥을 침범하므로 원칙적으로 응급 수술의 적응증입니다.
Stanford B형은 합병증이 없다면 베타차단제를 중심으로 약물치료를 시행합니다. 반면 박리의 진행, 주요 대동맥 분지의 관류 장애, 파열 또는 파열 임박, 지속되는 통증 등이 발생한 complicated type B에서는 적극적인 중재가 필요합니다.
이 환자는 신동맥 관류 장애가 있으므로 complicated Stanford B형이며, 흉부 대동맥 스텐트그라프트 삽입술이 적절합니다.
콜레스테롤 색전증(Cholesterol embolism) — 죽상경화성 대동맥에서 떨어져 나온 콜레스테롤 결정이 말초 소동맥을 막아 발생하는 전신성 질환입니다. 발가락의 통증성 보라색 반점, 망상피반, 신기능 저하, 호산구 증가증이 주요 특징입니다.
망상피반(Livedo reticularis) — 피부 표면의 정맥총이 확장되어 그물 모양의 보라색 무늬가 나타나는 현상입니다. 콜레스테롤 색전증, 자가면역질환, 혈관염 등에서 관찰될 수 있는 중요한 피부 소견입니다.
블루토 증후군(Blue toe syndrome) — 작은 혈관을 막는 미세색전으로 인해 발가락이 갑자기 파래지고 통증이 발생하는 상태를 말합니다. 맥박은 정상적으로 촉지된다는 점이 큰 혈관 폐색과의 감별 포인트입니다.
죽상경화증 — 동맥 내막에 콜레스테롤 등이 침착되어 혈관이 좁아지고 탄력을 잃는 질환입니다. 콜레스테롤 색전증, 심근경색, 뇌졸중 등 다양한 심혈관 질환의 근본 원인입니다.
호산구 증가증 — 말초혈액 내 호산구 수치가 500/μL 이상으로 증가한 상태입니다. 콜레스테롤 색전증, 기생충 감염, 알레르기 질환 등에서 나타나며, 콜레스테롤 색전증 진단에 중요한 실마리를 제공합니다.