80세 남성이 갑자기 발생한 심한 복통과 함께 양쪽 다리가 차갑고 감각이 둔해지는 증상으로 응급실에 내원하였다. 심방세동으로 다비가트란을 복용 중이었으나 최근 치과 시술로 3일간 중단한 상태이다. 혈압 88/54 mmHg, 맥박 122회/분, 호흡 26회/분, 체온 36.0℃이다. 복부 진찰에서 배꼽 주위 박동성 종괴가 촉진되고, 양쪽 하지의 동맥 맥박이 촉지되지 않는다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 의심되는 진단은?

복부 대동맥류가 파열되면 후복막강 혈종과 함께 대동맥 내 혈전이 형성되어 원위부 색전증이나 급성 폐색을 유발할 수 있다. 저혈압 쇼크, 하지 허혈, 젖산 상승, 크레아틴인산화효소 상승, CT 소견이 이를 뒷받침한다. 항응고제 중단도 혈전 형성에 기여했을 수 있다.

핵심 해설 이 환자는 항응고제 중단 상태의 심방세동 병력이 있는 80세 남성으로, 갑자기 발생한 심한 복통과 쇼크(저혈압, 빈맥) 그리고 양측 하지의 급성 허혈(차갑고 감각 둔해짐, 동맥 맥박 소실) 소견을 보입니다. 신체 진찰에서 배꼽 주위 박동성 종괴(Pulsatile periumbilical mass)가 촉진되고, 검사실 소견에서 대사성 산증(젖산 상승)과 조직 손상(CK 상승)이 확인됩니다. CT에서 조영제가 혈관 밖으로 새어 나가는 활동성 출혈 소견과 대동맥 내 혈전(Intraluminal thrombus)이 관찰되므로, 복부 대동맥류 파열(Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm, Ruptured AAA)이 가장 의심됩니다. 핵심! 복부 대동맥류가 파열되면 후복막강에 혈종이 형성되고, 동시에 대동맥 내 혈전이나 죽상경화반이 탈락/폐쇄되어 원위부 색전증 또는 급성 대동맥 폐색을 유발할 수 있습니다. 이 환자처럼 쇼크 + 박동성 복부 종괴 + 하지 허혈의 3대 징후가 나타나는 것이 특징입니다. 항응고제(다비가트란) 중단은 혈전 형성을 촉진하는 요인으로 작용했을 수 있습니다. 감별 포인트! ② 급성 대동맥 폐색(Acute Aortic Occlusion): 하지 허혈과 신경학적 증상은 유사하지만, 박동성 종괴가 촉진되지 않고 CT에서 활동성 출혈(조영제 유출) 소견이 나타나지 않습니다. 대동맥류 파열의 결과로 2차적으로 발생할 수 있는 합병증입니다. ③ 장간막 동맥 색전증(Mesenteric Arterial Embolism): 심한 복통을 보이지만, 박동성 종괴가 없고 초기에는 하지 맥박이 정상인 경우가 많습니다. 복부 진찰 소견에 비해 통증이 극심한 것이 특징입니다. ④ 하지 동맥 색전증(Lower Extremity Arterial Embolism): 색전증에 의한 하지 허혈은 주로 한쪽 다리에 국한되어 발생합니다. 이 환자처럼 양측성으로 발생하는 경우는 드물며, 복통과 박동성 종괴를 동반하지 않습니다. ⑤ 대동맥 장골 동맥 폐색증(Aortoiliac Occlusive Disease, Leriche syndrome): 만성 진행성 질환으로, 서서히 진행하는 하지 파행과 발기부전이 특징입니다. 급성 발현, 쇼크, 박동성 종괴, CT의 출혈 소견과 맞지 않습니다. 핵심 알고리즘

단계	내용
1. 임상적 의심	쇼크 + 박동성 복부 종괴 + 급성 하지 허혈 = 파열성 복부 대동맥류 의심
2. 일차 검사	침상 옆 초음파(Bedside US)로 빠른 선별 (혈역학적으로 불안정 시 CT보다 우선)
3. 확진 검사	혈역학적 안정 시 조영증강 CT (Contrast-enhanced CT) - 출혈 및 해부학적 평가
4. 응급 처치	대량 수액 소생술 및 혈액제제 준비, 수축기 혈압 80~100mmHg 유지 (Permissive hypotension), 즉시 혈관외과 협진
5. 최종 치료	응급 개복 수술(Open repair) 혹은 혈관내 대동맥류 복원술(EVAR)

감별 진단 table

질환	복통	박동성 종괴	쇼크	하지 맥박	발병 양상
복부 대동맥류 파열	극심함	있음 (핵심 소견)	동반됨	양측 소실 가능	급성
급성 대동맥 폐색	동반 가능	없음	드뭄	양측 소실	급성
장간막 동맥 색전증	극심함 (진찰 대비 심함)	없음	후기에 발생	정상 (초기)	급성
하지 동맥 색전증	없음	없음	없음	일측성 소실	급성
대동맥 장골 동맥 폐색증	없음	없음	없음	양측 감소	만성

약물 포인트 다비가트란(Dabigatran): 직접 트롬빈 억제제(Direct thrombin inhibitor). 비판막성 심방세동에서 뇌졸중 예방을 위해 사용됩니다. 치과 시술 등 출혈 위험이 있는 처치 전 일시 중단하며, 중단 기간 동안 혈전색전증 위험이 증가합니다. 이 환자의 경우 중단으로 인한 반동성 과응고 상태가 대동맥 내 혈전 형성에 기여했을 가능성이 있습니다. 특이 해독제로 이다루시주맙(Idarucizumab)이 있습니다. KMLE 족보 암기법 파열성 복부 대동맥류 3대 징후: "통박쇼" (복통 - 박동성 종괴 - 쇼크) CT 소견에서 대동맥류 파열의 3가지 징후: "출피혈" (조영제 출혈/유출, 후복막 피종, 대동맥 내 혈전) 최신 가이드라인 변화 2022년 유럽혈관외과학회(ESVS) 가이드라인에 따르면, 파열성 복부 대동맥류의 수술 전 혈압 관리로 허용적 저혈압(Permissive hypotension) 전략(수축기 혈압 80-100mmHg 유지)을 권고합니다. 과도한 수액 주입이나 혈압 상승은 혈전을 밀어내 출혈을 악화시킬 수 있으므로 주의해야 합니다. 혈관내 대동맥류 복원술(EVAR)이 해부학적으로 적합한 경우 개복 수술보다 단기 사망률이 낮아 선호됩니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 80세 남성, 갑자기 발생한 심한 복통과 양측 하지의 냉감 및 감각 둔화를 주소로 응급실 내원. 심방세동으로 다비가트란 복용 중이었으나 최근 치과 시술로 3일간 중단. 활력징후: 혈압 88/54 mmHg, 맥박 122회/분, 호흡 26회/분, 체온 36.0℃. 신체 진찰: 배꼽 주위에서 박동성 종괴 촉진, 양측 하지 동맥 맥박 소실. 검사실 소견: 혈색소 7.8 g/dL(빈혈), 백혈구 증가, 젖산 상승(6.2 mmol/L), CK 상승. CT: 조영제 활동성 유출, 대동맥 내 혈전 관찰. 진단적 접근: 1. 일차 평가 (Primary Survey): 기도, 호흡은 유지되나 순환(Circulation)에서 쇼크 상태(저혈압, 빈맥) 확인. 즉시 정맥로 2개 이상 확보. 2. 초점 평가 (Focused assessment): 박동성 복부 종괴 + 쇼크 + 하지 허혈이라는 고전적인 3대 징후를 통해 파열성 복부 대동맥류를 임상적으로 강력히 의심. 3. 진단 검사: 혈역학적 불안정 시 침상 옆 초음파(Bedside US)로 복부 대동맥 직경 측정(3cm 이상 + 혈종 소견). 이 환자는 CT까지 진행 가능한 상태였으나, 일반적으로 쇼크가 깊다면 수술장으로 직행. CT는 확진 및 수술 계획(개복 vs EVAR) 수립에 필수적. 치료 계획: 1. 응급 처치: 대량 수혈 프로토콜(Massive Transfusion Protocol) 가동, 혈액 및 혈액제제(적혈구, 신선동결혈장, 혈소판) 준비. 과도한 승압제 사용 전에 수액부터 시작하며, 허용적 저혈압(Permissive hypotension) 전략으로 수축기 혈압 80-100mmHg 목표. 통증 조절. 2. 수술적 치료: 혈관외과 즉시 협진. 응급 개복 수술(Open repair) 혹은 혈관내 대동맥류 복원술(EVAR). 환자의 나이와 동반 질환을 고려하되, 파열된 경우 사망률이 매우 높으므로(수술 전 50% 이상, 수술 후 30-50%) 신속한 의사 결정이 필요합니다. 주의사항: 절대 해서는 안 되는 것: 진단이 불확실하다고 하여 하지 허혈만 보고 단순히 혈전용해술(Thrombolysis)이나 항응고 치료를 먼저 시작하는 것은 출혈을 악화시켜 치명적입니다. 경고 신호: 복통이 갑자기 심해지거나, 혈압이 급격히 떨어지고 의식이 저하되는 것은 자유 파열(Free rupture)로 진행 중임을 의미합니다. 즉시 기도 확보와 함께 CPR 준비를 해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "국시에서 '박동성 복부 종괴'와 '쇼크'가 동반된 복통 환자를 보면 0.1초 만에 복부 대동맥류 파열을 찍어야 합니다. 여기에 하지 허혈까지 있다면 더 확실하죠. 이 환자는 항응고제를 중단해서 혈전이 생겼을 수 있지만, 그걸 치료하려고 항응고제를 다시 쓰면 대동맥류 파열 부위의 출혈이 멈추지 않아요. 수술이 답입니다. 응급의학과에서 CT실로 보내기 전에 수술방부터 예약하는 게 진짜 실력이라는 점, 꼭 기억하세요!"