64세 여자가 1시간 전 갑자기 발생한 심한 앞가슴 통증으로 응급실에 왔다. 통증은 목과 등으로 퍼졌으며 식은땀과 구역을 동반하였다. 고혈압으로 10년째 치료 중이다. 혈압은 104/62 mmHg, 맥박은 분당 112회이다. 심전도에서 하벽 유도의 ST분절 상승이 관찰된다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?
혈액검사
• 혈색소: 12.6 g/dL
• 백혈구: 13,100/mm³
• 크레아티닌: 1.0 mg/dL
• Troponin I: 상승
흉부 CT 혈관조영검사
• 대동맥근에서 내막판 관찰
• 박리가 상행대동맥에서 대동맥궁까지 연장됨
• 우측 관상동맥 기시부까지 박리 침범
• 심낭 내 소량의 액체 저류
1알테플라제
2관상동맥 스텐트 삽입술
3에스몰롤
4응급 대동맥 수술✓ 정답
5흉부 대동맥 스텐트그라프트 삽입술
해설
CT에서 상행대동맥을 침범한 Stanford A형 대동맥박리가 확인되며 우측 관상동맥 기시부까지 침범하였습니다. 관상동맥 침범으로 심근허혈이 동반될 수 있으며, 급성 Stanford A형 대동맥박리는 원칙적으로 응급 수술이 필요합니다.
핵심 해설
갑작스럽게 발생하여 처음부터 심한 흉통과 등으로 방사되는 통증은 급성 대동맥박리를 시사합니다. CT에서 대동맥근과 상행대동맥에 내막박리가 확인되므로 Stanford A형 대동맥박리입니다.
이 환자에서는 박리가 우측 관상동맥 기시부까지 침범하였으며 심전도에서 하벽 ST분절 상승과 Troponin I 상승이 나타났습니다. 이는 대동맥박리에 의한 우측 관상동맥 관류 장애와 이차적인 심근허혈을 시사합니다.
급성 Stanford A형 대동맥박리는 파열, 심낭압전, 급성 대동맥판막 역류 및 관상동맥 관류 장애 등의 치명적인 합병증 위험이 높으므로 응급 수술이 원칙입니다. 심근경색 소견이 있더라도 원인이 대동맥박리라면 일반적인 급성 심근경색과 동일하게 혈전용해술을 시행해서는 안 됩니다.
정답 근거
Stanford A형 대동맥박리는 상행대동맥을 침범하는 모든 대동맥박리를 의미하며 급성인 경우 원칙적으로 응급 수술의 적응증입니다.
대동맥근까지 박리가 진행하면 관상동맥 입구를 침범하여 관상동맥의 혈류를 감소시킬 수 있습니다. 특히 우측 관상동맥이 침범되면 하벽 심근허혈 또는 심근경색과 유사한 심전도 소견이 나타날 수 있습니다.
따라서 ST분절 상승만 보고 혈전용해술이나 일반적인 관상동맥 중재술을 우선해서는 안 되며, 대동맥박리가 확인된 경우에는 대동맥 병변에 대한 응급 수술이 필요합니다.
대동맥 박리(Aortic dissection) — 대동맥 내막에 파열이 생겨 혈류가 중막과 외막 사이로 흘러들어가 가성 내강(False lumen)을 형성하는 응급 질환입니다. Stanford 분류상 상행 대동맥을 침범하면 A형, 침범하지 않으면 B형으로 나눕니다.
이상지질혈증 — 혈중 총콜레스테롤, LDL-C, 중성지방이 증가하거나 HDL-C가 감소된 상태를 말합니다. 죽상경화증의 주요 위험 인자이며, 대동맥 박리의 발생 및 진행에도 깊이 관여합니다.
스타틴 — HMG-CoA 환원효소 억제제로, 간에서의 콜레스테롤 합성을 억제하여 LDL-C를 강력히 낮춥니다. 항염증 및 혈관 내피 기능 개선 효과도 있어 심혈관 질환의 일차 및 이차 예방에 핵심적인 약물입니다.
저밀도지단백콜레스테롤(LDL-C) — '나쁜 콜레스테롤'로 불리며, 혈관벽에 침착되어 죽상경화반을 형성하는 주된 원인입니다. 대동맥 박리 환자의 이차 예방을 위해서는 70 mg/dL 미만으로 엄격하게 관리해야 합니다.
항응고제 — 혈액 응고 인자를 억제하여 혈전 생성을 막는 약물입니다. 와파린, 리바록사반 등이 있습니다. 대동맥 박리 환자에게 사용 시 박리된 혈관벽의 출혈을 악화시키고 가성 내강의 혈종을 확장시킬 위험이 있어 일반적으로 금기입니다.