62세 남성이 교통사고 후 발생한 가슴 통증으로 내원하였다. 운전 중 정면 충돌 사고였으며, 안전벨트는 착용한 상태였다. 혈압 90/60 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 26회/분, 체온 36.1℃이다. 흉부 청진에서 왼쪽 호흡음이 감소되어 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 의심되는 진단은?

감속 손상(정면 충돌) 후 발생한 종격동 확장, 혈흉, 대동맥 협부 가성동맥류는 외상성 대동맥 파열의 전형적인 소견이다. 대동맥 협부는 감속 손상 시 가장 취약한 부위이다. 저혈압과 빈맥은 출혈성 쇼크를 시사한다.

핵심 해설 이 환자는 고속 감속 손상(Deceleration injury) 기전의 교통사고 후 발생한 혈역학적 불안정성과 특징적인 영상 소견을 보입니다. 핵심 단서는 흉부 X선의 상부 종격동 확장(Widened mediastinum)과 CT에서 확인된 Pathognomonic! 대동맥 협부(Aortic isthmus)의 가성동맥류(Pseudoaneurysm)입니다. 이는 외상성 대동맥 파열(Traumatic aortic rupture)의 결정적 증거입니다.

핵심! 대동맥 파열은 감속 손상 시 가장 흔히 발생하는 치명적 혈관 손상입니다. 대동맥 협부(좌측 쇄골하동맥 기시부 원위부)는 상대적으로 고정된 대동맥궁과 가동성 있는 하행 대동맥의 경계 부위로, 급감속 시 전단력(Shear force)이 집중되어 가장 취약한 부위입니다. 이 환자에서 보이는 혈압 90/60 mmHg, 빈맥, 대사성 산증(pH 7.31)은 대동맥 파열로 인한 출혈성 쇼크(Hemorrhagic shock)를 시사하며, 동반된 좌측 혈흉도 이를 뒷받침합니다.

감별 포인트! ① 외상성 횡격막 파열(Traumatic diaphragmatic rupture)은 흉부 X선에서 위(stomach)나 장이 흉강 내로 탈출된 소견을 보이며, 종격동 확장이나 대동맥 가성동맥류는 나타나지 않습니다. ② 기관지 파열(Bronchial rupture)은 지속적인 기흉, 종격동 기종(Pneumomediastinum)이 주 소견이며, 흉관 삽입 후에도 폐가 재팽창되지 않는 특징이 있습니다. ③ 심장 타박상(Cardiac contusion)은 심전도 이상(부정맥, ST분절 변화)이나 심근효소 상승을 동반할 수 있으나, 영상에서 대동맥 손상 소견은 보이지 않습니다. ⑤ 늑골 골절(Rib fracture)은 통증, 염발음, 골절선이 관찰되며, 단순 골절만으로는 종격동 확장이나 대동맥 가성동맥류를 설명할 수 없습니다.

핵심 알고리즘 둔상성 흉부 외상 환자에서 대동맥 손상 진단 접근
1. 혈역학적 불안정성(쇼크) 확인 → 좌측 혈흉 동반 시 응급 개흉술(Thoracotomy) 고려
2. 안정적인 환자: 흉부 X선에서 종격동 확장(>8cm) 확인
3. CT 혈관조영술(CTA): 대동맥 협부의 가성동맥류, 혈관 내막 피판(Intimal flap), 대동맥 윤곽 이상 확인
4. 확진 시: 혈관 내 스텐트-이식편 삽입(TEVAR) 또는 개복/개흉 수술적 복구
5. 혈압 조절(수축기 혈압 100mmHg 미만 유지, 베타차단제 사용)로 파열 위험 감소

감별 진단 table

진단	주요 영상 소견	핵심 감별점
외상성 대동맥 파열	종격동 확장, 대동맥 협부 가성동맥류, 좌측 혈흉	감속 손상 후 종격동 확장이 가장 중요한 단서
횡격막 파열	흉강 내 장기(위, 장) 탈출	비위관(NG tube)이 흉강 내에서 관찰됨
기관지 파열	기흉, 종격동 기종, 폐 허탈	흉관 삽입 후에도 지속되는 공기 누출
심장 타박상	흉부 X선은 정상일 수 있음	심전도 이상, 심근효소 상승, 심초음파에서 벽운동 장애

약물 포인트 대동맥 파열 초기 혈압 조절
- Esmolol(초단기 작용 베타차단제): 심박수와 혈압을 낮춰 대동맥 벽에 가해지는 전단력을 감소시킴 (목표 심박수

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation)
62세 남성, 운전 중 정면 충돌 사고 후 발생한 심한 흉통과 호흡곤란을 주소로 응급실 내원. 안전벨트 착용 상태였으며, 충돌 직후부터 의식 저하와 쇼크 소견 보임. 내원 당시 혈압 90/60 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 26회/분. 왼쪽 호흡음 감소, 경정맥 확장 소견 없음. 초기 검사에서 빈혈(혈색소 9.1 g/dL)과 대사성 산증(pH 7.31, HCO₃⁻ 20 mEq/L) 확인.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up)
1. 가장 먼저: 외상 환자 초기 평가(ATLS 프로토콜) - 기도, 호흡, 순환 평가 및 소생술
2. 흉부 X선(기본 영상): 종격동 확장, 좌측 혈흉, 대동맥 윤곽 이상, 기관 편위 여부 평가
3. 확진 검사: 조영제 증강 흉부 CT(CTA) - 대동맥 손상의 직접적 증거(가성동맥류, 내막 피판, 혈관 외 유출) 확인
4. 혈액 검사: 혈색소/혈소판 감소 추세 관찰(지속적 출혈 여부), 교차 시험(수술 대비), 동맥혈 가스(조직 관류 평가)

치료 계획 (Management Plan)
- 초기 소생술: 결정적 치료(수술)까지 허용적 저혈압 유지(수축기 혈압 80-90 mmHg), 과도한 수액 주입 금지
- 약물 요법: Esmolol 정맥 주입(심박수 조절 목표