63세 남자가 40분 전 갑자기 발생한 심한 흉통으로 응급실에 왔다. 통증은 발생 직후부터 매우 심했으며 등 사이로 뻗치는 양상이다. 고혈압으로 약을 복용하고 있다. 혈압은 오른팔 168/92 mmHg, 왼팔 142/84 mmHg이고 맥박은 분당 96회이다. 오른쪽 요골동맥의 맥박이 왼쪽보다 약하게 촉지된다. 의식은 명료하며 호흡곤란은 없다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단을 위해 가장 적절한 검사는?
혈액검사
• 혈색소: 13.8 g/dL
• 백혈구: 12,400/mm³
• 크레아티닌: 1.0 mg/dL
• D-dimer: 3.9 μg/mL
흉부 X선
• 종격동 확장
1관상동맥조영술
2경흉부 심초음파
3흉부 CT 혈관조영검사✓ 정답
4운동부하 심전도
5대동맥 혈관조영술
해설
갑작스럽게 시작된 극심한 흉통, 등으로 방사되는 통증, 양팔 혈압 차이와 맥박 결손, 종격동 확장은 급성 대동맥박리를 강하게 시사합니다. 혈역학적으로 안정적인 환자에서 대동맥박리를 신속하게 확진하고 박리의 범위를 평가하는 데 CT 혈관조영검사가 적절합니다.
핵심 해설
이 환자는 갑자기 발생하여 시작 시점부터 매우 심한 흉통과 등으로 방사되는 통증을 호소합니다. 또한 양팔의 혈압 차이와 요골동맥 맥박의 비대칭이 있으며 흉부 X선에서 종격동 확장이 관찰되므로 급성 대동맥박리를 의심해야 합니다.
혈역학적으로 안정적인 환자에서는 CT 혈관조영검사가 대동맥박리를 진단하는 데 적절한 검사입니다. 내막판, 진강과 가강을 직접 확인할 수 있으며 박리의 시작 위치와 범위, 대동맥 주요 분지의 침범 여부도 평가할 수 있습니다.
반면 혈역학적으로 불안정하여 CT 검사실로 이동하기 어려운 환자에서는 침상에서 신속하게 시행할 수 있는 경식도 심초음파가 유용합니다. 특히 상행대동맥 침범, 심낭삼출, 대동맥판막 역류 등의 동반 소견을 평가할 수 있습니다.
정답 근거
급성 대동맥박리가 의심되면 환자의 혈역학적 상태에 따라 적절한 영상검사를 선택합니다.
혈역학적으로 안정적인 환자에서는 CT 혈관조영검사를 우선적으로 시행할 수 있습니다. CT에서는 대동맥 내막판과 진강 및 가강을 확인할 수 있고 박리의 전체 범위와 주요 대동맥 분지의 침범 여부를 빠르게 평가할 수 있습니다.
혈역학적으로 불안정하거나 CT 촬영을 위해 환자를 이동시키기 어려운 경우에는 경식도 심초음파가 중요한 검사입니다. 따라서 '안정적이면 CT 혈관조영검사, 불안정하면 경식도 심초음파'로 구분하는 것이 핵심입니다.
외상성 대동맥 파열(Traumatic aortic rupture) — 둔상성 흉부 외상으로 인해 대동맥 벽이 부분적 또는 완전히 파열되는 상태. 주로 대동맥 협부에서 발생하며, 즉시 사망률이 매우 높은 치명적 손상입니다.
대동맥 협부(Aortic isthmus) — 좌측 쇄골하동맥 기시부 직후의 하행 대동맥 부위로, 동맥관인대(Ligamentum arteriosum)가 부착되는 곳입니다. 감속 손상 시 고정된 대동맥궁과 가동성 하행 대동맥 사이의 전단력이 집중되어 가장 취약한 부위입니다.
가성동맥류 — 동맥 벽의 일부(내막, 중막)가 파열되어 혈액이 혈관 밖으로 누출되면서 주변 조직(외막 또는 혈종)에 의해 싸여 형성된 박동성 혈종입니다. 진성 동맥류와 달리 혈관 벽의 전 층이 아닌 일부만으로 구성됩니다.
종격동 확장(Widened mediastinum) — 흉부 X선에서 종격동 너비가 8cm 이상으로 넓어진 소견으로, 대동맥 파열, 종격동 혈종, 대혈관 손상의 주요 간접 징후입니다. 외상성 대동맥 파열 환자의 약 90%에서 관찰됩니다.
허용적 저혈압(Permissive hypotension) — 출혈성 쇼크 환자에서 수술적 지혈 전까지 제한적 수액 소생술을 통해 수축기 혈압을 80-90mmHg로 낮게 유지하는 전략입니다. 과도한 수액 주입으로 혈압이 상승하면 혈전이 밀려나 재출혈이 발생할 수 있기 때문입니다.