62세 여성이 20분 전부터 시작된 심한 가슴 통증과 실신을 주소로 내원하였다. 내원 직후 의식을 회복하였으나 혈압 80/50 mmHg, 맥박 40회/분, 호흡 24회/분이다. 심전도와 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 즉시 치료는?

급성 하벽 심근경색으로 인한 3도 방실차단과 저혈압, 실신을 동반한 불안정 서맥 환자에서는 약물 치료보다 경피적 심박동기를 즉시 적용하여 심박수를 확보하는 것이 우선이다. 이후 관상동맥 재관류 치료를 준비한다.

핵심 해설 이 환자는 급성 심근경색(Acute Myocardial Infarction)의 전형적인 하벽(Infarction) 소견과 함께, 3도 방실차단(Complete AV block)으로 인한 증상성 서맥 및 심인성 쇼크(Cardiogenic shock) 상태입니다. 혈압이 80/50 mmHg로 떨어져 있고 실신까지 동반한 불안정 서맥(Unstable bradycardia)이므로, 약물 치료로 지연하지 않고 즉시 전기적 심박 조율을 통해 심박출량을 확보해야 합니다. 정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology) 핵심! 하벽 심근경색에서는 우관상동맥(RCA) 폐쇄로 인해 방실결절(AV node)로 가는 혈류가 차단되어 3도 방실차단이 흔히 발생합니다. 현재 환자는 저혈압, 실신, 의식 변화를 동반한 불안정 서맥 상태이므로, 경피적 심박동기(Transcutaneous pacing)가 최우선 처치입니다. 약물(아트로핀 등)은 효과 발현까지 시간이 걸리고 불안정 환자에서는 효과를 장담할 수 없기 때문에, 가장 빠르게 심박수를 확보할 수 있는 전기적 조율이 가이드라인상 1차 치료입니다. 오답 분석 (Distractor Analysis) 감별 포인트! ①번 즉시 관상동맥 조영술은 ST분절 상승 심근경색(STEMI) 환자에서 재관류 치료를 위해 반드시 필요하지만, 현재 환자는 심인성 쇼크와 심정지 전 단계의 불안정 서맥 상태입니다. ABC(Airway, Breathing, Circulation) 원칙상 혈역학적 안정화가 먼저입니다. ②번 정맥 아트로핀(Atropine)은 증상성 서맥의 약물 치료 1차 선택지이지만, 심박수가 40회/분인 불안정한 3도 방실차단에서는 효과가 거의 없습니다. 특히 심근경색 후 발생한 Mobitz II 이상의 고도 차단에서는 더욱 그렇습니다. ③번 정맥 에피네프린(Epinephrine)과 ④번 도파민(Dopamine)은 심박동기 부착 후에도 저혈압이 지속될 때 고려하는 2차 약물입니다. 전기적 조율 없이 약물만으로는 충분한 관상동맥 관류압을 확보하기 어렵습니다. 핵심 알고리즘

단계	처치	근거
1. 초기 평가	ABC 확인, 불안정 서맥 증상 확인 (의식 저하, 쇼크, 허혈성 흉통, 급성 심부전)	환자는 혈압 80/50 mmHg, 실신으로 불안정 상태
2. 즉시 처치	경피적 심박동기(Transcutaneous pacing) 즉시 부착	불안정 서맥에서 최우선, 약물보다 신속한 심박수 확보
3. 약물 보조	심박동기 준비/시행 중 정맥 아트로핀 시도 가능 (효과 제한적), 저혈압 지속 시 도파민/에피네프린 정주	전기 조율이 최종 해결책이 될 때까지 가교 요법
4. 확진 및 재관류	혈역학 안정화 후 응급 관상동맥 조영술(CAG) 및 경피적 관상동맥 중재술(PCI) 시행	근본적인 원인(하벽 STEMI) 해결

감별 진단 table

구분	증상성 서맥 (Stable)	불안정 서맥 (Unstable) - 본 증례
의식 상태	명료	실신, 혼미
혈압	정상 또는 약간 저하	쇼크 (수축기 혈압 90 mmHg 미만)
흉통	허혈성 흉통 없을 수 있음	진행 중인 허혈성 흉통
우선 처치	약물 (아트로핀)	즉시 경피적 심박동기

약물 포인트

약물	적응증	용법	주의사항
아트로핀(Atropine)	증상성 서맥 (불안정 시에는 심박동기 대기 중 가교 요법)	0.5 mg IV push, 3-5분마다 최대 3 mg까지 반복	Mobitz II 또는 3도 차단에서는 효과 낮음, 심근 허혈 악화 가능성
에피네프린(Epinephrine)	심박동기 실패 또는 대기 중 저혈압 동반 서맥	2-10 mcg/min 지속 정주	심근 산소 소비량 증가, 부정맥 유발 가능
도파민(Dopamine)	증상성 서맥, 특히 저혈압 동반 시	2-10 mcg/kg/min 지속 정주	고용량 시 혈관 수축 및 빈맥 유발

KMLE 족보 암기법 불안정 서맥 치료의 'PACE' 원칙 P (Pacing) - 즉시 심박동기 부착 A (Atropine) - 심박동기 준비 중 아트로핀 시도 C (Catecholamines) - 카테콜아민(에피네프린/도파민) 보조 요법 E (Etiology) - 근본 원인 교정 (STEMI 재관류) 최신 가이드라인 변화 2020년 AHA 심폐소생술 가이드라인에서도 불안정 서맥 환자에게 아트로핀 투여보다 경피적 심박동기 부착을 우선시할 것을 강조하고 있습니다. 특히 3도 방실차단이나 Mobitz II 차단이 명확한 경우에는 아트로핀의 효과가 거의 없으므로, 주저하지 말고 즉시 패치를 부착하고 pacing을 시작해야 합니다. KMLE에서도 '약물 치료에도 반응 없는 서맥'이나 '쇼크 동반 서맥'에서 경피적 심박동기를 가장 먼저 선택하는지 자주 출제됩니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 62세 여성, 급성 하벽 심근경색으로 인한 3도 방실차단과 심인성 쇼크. 환자 증례 (Patient Presentation) 현병력: 내원 20분 전 갑작스러운 심한 가슴 통증과 함께 실신. 의식은 내원 직후 회복. 생체징후: 혈압 80/50 mmHg, 맥박 40회/분, 호흡 24회/분 주요 검사: 심전도상 II, III, aVF ST분절 상승, 3도 방실차단. 혈중 트로포닌 I 상승. 진단: 급성 하벽 ST분절 상승 심근경색(STEMI)에 동반된 증상성 3도 방실차단, 심인성 쇼크. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up) 1. 즉시 심전도 모니터링 및 경피적 심박동기 부착 준비 (환자가 불안정 상태임을 인지하는 것이 최우선) 2. 혈역학적 안정화와 동시에 심장내과에 응급 관상동맥 조영술(CAG) 활성화 3. 심초음파를 통해 기계적 합병증(심실 중격 파열, 유두근 파열 등) 감별 치료 계획 (Management Plan) 1. 즉시: 경피적 심박동기 부착 및 pacing 시작 (분당 60-70회 목표로 조율) 2. 통증 조절: 모르핀(Morphine) 정맥 투여 (저혈압 주의하며 용량 조절) 3. 혈역학적 보조: 심박동기로 심박수 확보 후에도 저혈압 지속 시 도파민 또는 도부타민(Dobutamine) 정주 고려 4. 응급 재관류 치료: 관상동맥 조영술 및 경피적 관상동맥 중재술(PCI)을 통한 폐쇄 혈관 재개통 5. 입원 후: 심박동기 의존성 지속 시 영구 심박동기 삽입 여부 평가 (하벽 심근경색의 경우 대개 수일 내에 회복되는 경우가 많으나, 회복되지 않으면 영구적 삽입 필요) 주의사항 (Contraindications & Warning) • 아트로핀 단독 요법에 의존하여 심박동기 부착을 지연해서는 절대 안 됩니다. • 질산염(Nitrate) 제제는 심한 저혈압 상태이므로 금기입니다. • 베타 차단제(Beta-blocker)는 서맥과 쇼크를 악화시키므로 초기 급성기에는 사용을 보류합니다. 레지던트 선배의 팁 "KMLE에서 STEMI와 방실차단이 함께 나오고 혈압이 떨어져 있다면, 무조건 심장 박동부터 잡고 생각하세요. 혈압이 80이면 심장이 멈추기 직전이라는 신호입니다. 약물은 그다음입니다. '쇼크 동반 서맥 = 심박동기' 공식을 잊지 마세요!"