75세 여성이 급성 심근경색으로 PCI 시행 후 3개월째이다. V/S: BP 130/85 mmHg, HR 7… | 마이메르시 MyMerci
심장 응급 질환
문제
75세 여성이 급성 심근경색으로 PCI 시행 후 3개월째이다. V/S: BP 130/85 mmHg, HR 75회/분, RR 16회/분, BT 36.5°C. 심초음파는 아래와 같다. 심전도는 아래와 같다. 다음 치료는?
심초음파: LVEF 28%, 전벽 무운동증. 심전도: 동율동, QRS 110 msec
1ICD 삽입✓ 정답
2CRT 삽입
3약물 치료 지속
4심장이식 평가
5경과관찰
해설
심근경색 후 40일 이상 경과, LVEF ≤35%, 최적 약물 치료 중이면 ICD 삽입 적응증이다.
심화 해설
Case Analysis
75세 여성 환자로 급성 심근경색 후 3개월(>40일)이 지났습니다. 심초음파에서 좌심실 구혈률(LVEF)이 28%로 심한 좌심실 기능 저하를 보이며, 심전도에서 QRS 간격은 110 msec으로 정상 범위(120 msec 미만)에 있습니다. 이는 좌심실 기능 부전이 있지만, 심실 내 전도 지연(비동기화)은 없는 상태입니다.
현재 가이드라인(ACC/AHA/HRS)에 따르면, 허혈성 심근병증(ischemic cardiomyopathy) 환자에서 심근경색 후 40일 이상 경과했고, 최적의 약물 치료(예: 베타차단제, ACE 억제제/ARB, MRA)에도 불구하고 NYHA class II-III의 심부전 증상이 있으며, LVEF가 35% 이하인 경우, 갑작스런 심장사 예방을 위한 일차 예방 목적의 ICD(Implantable Cardioverter-Defibrillator) 삽입이 Class I 적응증입니다. 본 증례는 이 기준을 모두 충족합니다. QRS 간격이 정상이므로 CRT(심장재동기화치료)의 적응증은 아닙니다.
Mnemonic
ICD 일차 예방 적응증 기억법: "MI 후 40일, EF 35% 이하, 최적 약물 중"입니다. 허혈성(ischemic) 원인은 이 조건이면 충분하며, 비허혈성(non-ischemic) 원인의 경우 추가로 NYHA class II-III의 심부전 증상이 필요합니다.
임상 시나리오
ManagementICD(Implantable Cardioverter-Defibrillator) 삽입을 계획합니다. 시술은 일반적으로 쇄골하 정맥을 통해 리드(lead)를 삽입하고, 가슴 피하 또는 근육하에 펄스 발생기를 위치시킵니다. ICD는 심실빈맥(VT)이나 심실세동(VF)을 감지하여 항빈맥 페이싱(ATP) 또는 제세동(shock)을 자동으로 시행합니다. 환자 교육으로는 ICD가 방전될 수 있는 상황(강한 전자기장 피하기), 주기적인 외래 방문 점검의 필요성, 증상 발생 시 대처법을 설명해야 합니다.
Critical Warning급성 심근경색 직후(40일 이내)에는 일시적인 심실 부정맥과 좌심실 기능 저하가 호전될 수 있으므로 ICD 삽입을 보류해야 합니다. 또한, 수명이 1년 미만으로 예상되는 말기 질환이 있는 경우나, 지속적인 실신의 원인이 제세동으로 교정될 수 없는 경우에는 ICD 삽입이 금기입니다.
핵심 개념
ICD — Implantable Cardioverter-Defibrillator의 약자로, 심실빈맥이나 심실세동과 같은 생명을 위협하는 심실성 빈맥을 감지하여 제세동(shock)이나 항빈맥 페이싱으로 치료하는 장치입니다. 갑작스런 심장사를 예방하는 데 사용됩니다.
LVEF — Left Ventricular Ejection Fraction(좌심실 구혈률)의 약자로, 좌심실이 한 번 수축할 때 내보내는 혈액의 비율을 나타내는 심장 기능의 핵심 지표입니다. 정상은 보통 55% 이상이며, 35% 이하는 중증 좌심실 기능 부전을 의미합니다.
CRT — Cardiac Resynchronization Therapy(심장재동기화치료)의 약자입니다. 좌심실과 우심실의 수축이 비동기화된(비동조화된) 환자에서 특수한 페이스메이커를 이용해 양심실을 동시에 자극하여 심장의 효율적인 펌프 기능을 회복시키는 치료법입니다.
PCI — Percutaneous Coronary Intervention(경피적 관상동맥 중재술)의 약자로, 풍선 확장이나 스텐트 삽입 등을 통해 좁아진 관상동맥을 넓히는 시술입니다. 급성 관상동맥 증후군의 주요 치료법입니다.
무운동증 — Akinesia로, 심초음파에서 심장 벽의 한 부분이 수축기에 전혀 움직이지 않는 상태를 말합니다. 심근경색으로 인한 심근 괴사의 특징적인 소견으로, 국소 벽 운동 이상 중 가장 심한 형태입니다.
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