68세 남성이 호흡곤란으로 응급실에 내원했다. V/S: BP 90/60 mmHg, HR 110회/분, RR 28회/분, SpO2 85%. 신체검진, CXR, 심초음파 결과는 아래와 같다. 조치는?
신체검진: 차가운 사지, 폐 쪽 수포음 청진, CT: 경정맥 확장, CXR: 양측성 폐혈관 음영 증가, 심초음파: 좌심실 구혈률 30%, 우심실 확장 없음
1승압제 투여✓ 정답
2베타차단제 투여
3수액 급속 투여
4이뇨제 투여
5니트로글리세린 투여
해설
저관류 및 폐울혈 소견이 존재하는 심인성 쇼크(cold and wet)는 도부타민 또는 노르에피네프린과 같은 강심제가 적절하다.
심화 해설
Case Analysis
68세 남성의 주된 문제는 급성 호흡곤란과 저산소증(SpO2 85%)입니다. 활력 징후는 저혈압(BP 90/60 mmHg), 빈맥, 빈호흡을 보여 쇼크 상태를 시사합니다. 신체검진에서 "차가운 사지(cold)"와 "폐 쪽 수포음(wet)"이 동시에 관찰됩니다. 이는 전신 저관류와 폐울혈이 공존하는 전형적인 심인성 쇼크(Cardiogenic Shock)의 소견입니다. CXR의 양측성 폐혈관 음영 증가는 폐울혈/폐부종을, 심초음파에서 좌심실 구혈률(LVEF) 30%는 좌심실 기능의 심한 저하를 확인시켜 줍니다. 우심실 확장이 없다는 점은 우심부전이 주원인이 아님을 의미합니다. 종합하면, 좌심실 기능 부전에 의한 심인성 쇼크(저혈압, 저관류, 폐울혈)가 진단입니다.
Prof's Note
심인성 쇼크에서 환자의 말초 상태와 폐 상태를 "cold & wet", "cold & dry", "warm & wet"으로 분류하는 것은 치료 방향을 결정하는 핵심입니다. 이 증례는 전형적인 "cold & wet"입니다. 이 경우 치료의 1차 목표는 수축기 혈압을 90mmHg 이상으로 유지하여 관류를 보장하는 것이며, 이를 위해 정맥 내 승압제/강심제(Inotropes/Vasopressors) 사용이 필수적입니다. 폐울혈 해소를 위한 이뇨제는 혈역학이 안정화된 후에 고려해야 합니다.
임상 시나리오
Management
심인성 쇼크의 초기 관리 목표는 적절한 관류압 유지와 폐울혈 완화입니다. 1차 치료는 정맥 내 승압제/강심제 투여입니다. 도부타민(Dobutamine)은 심박출량 증가에 우선 선택되며, 저혈압이 심한 경우 노르에피네프린(Norepinephrine)을 추가하거나 단독 사용합니다. 산소 공급(비강 캐뉼라, 고유량 산소, 필요시 기계환기)과 함께 이뇨제(푸로세마이드(Furosemide) 정맥 주사)를 신중히 투여하여 폐부종을 조절할 수 있습니다. 근본 원인(예: 급성 관상동맥증후군)에 대한 평가와 치료(관상동맥 중재술 등)가 병행되어야 합니다.
Critical Warning
심인성 쇼크 환자에서 수액 급속 투여는 대부분 금기입니다. 이미 폐울혈이 있는 상태에서 수액을 과부하시키면 급성 폐부종을 악화시킬 수 있습니다. 또한, 혈압을 더 떨어뜨릴 수 있는 베타차단제나 니트로글리세린을 초기에 사용해서는 안 됩니다. 이뇨제는 혈역학적 상태가 허락할 때(혈압이 유지될 때) 신중히 사용해야 합니다.
핵심 개념
심인성 쇼크 — 심인성 쇼크(Cardiogenic Shock)는 심장의 펌프 기능 장애로 인해 조직에 필요한 산소를 공급하지 못하는 생명 위협적인 상태입니다. 주요 원인은 급성 심근경색증(Acute Myocardial Infarction)이며, 진단 기준은 지속적인 저혈압(수축기 혈압
구혈률 — 좌심실 구혈률(Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF)은 좌심실이 한 번 수축할 때 박출하는 혈액의 비율을 나타내는 심초음파 지표입니다. 정상은 55% 이상이며, 30%는 심한 좌심실 기능 부전을 의미합니다. 심인성 쇼크의 중요한 원인이 됩니다.
승압제 — 승압제(Vasopressor)는 혈관을 수축시켜 혈압을 상승시키는 약물입니다. 노르에피네프린(Norepinephrine)은 심인성 쇼크에서 혈압 유지를 위한 1차 선택 승압제로 권장됩니다. 심근 수축력에도 일부 작용합니다.
강심제 — 강심제(Inotrope)는 심근의 수축력을 증가시켜 심박출량을 늘리는 약물입니다. 도부타민(Dobutamine)은 양성 강심제로, 심인성 쇼크에서 심박출량을 증가시키기 위해 흔히 사용됩니다. 혈압이 매우 낮지 않은 경우에 우선 고려됩니다.
폐혈관 음영 증가 — CXR에서 폐혈관 음영 증가(Increased Pulmonary Vascular Markings)는 폐혈관의 혈액량이 증가했음을 의미하며, 심부전으로 인한 폐울혈(Pulmonary Congestion)이나 폐부종(Pulmonary Edema)의 징후입니다. 양측성으로 나타나는 것이 특징입니다.
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