78세 남성이 2시간 전부터 시작된 심한 요통과 함께 복부에서 박동성 종괴가 만져져 내원하였다. 혈압 85/55 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 24회/분, 체온 36.2℃이다. 과거력상 고혈압과 만성 폐쇄성 폐질환이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 의심되는 진단은?

고령 남성에서 박동성 복부 종괴, 심한 요통, 저혈압, 빈맥, 빈혈, 그리고 복부 초음파에서 대동맥류와 후복막 혈종 소견은 복부대동맥류 파열의 전형적인 임상 양상이다. 즉각적인 수술적 치료가 필요한 응급 상황이다.

핵심 해설 이 환자는 78세 고령 남성으로, 갑작스러운 심한 요통과 함께 복부에서 박동성 종괴(pulsatile mass)가 촉지되는 전형적인 소견을 보입니다. 혈압은 85/55 mmHg로 저혈압 쇼크 상태이며, 빈맥, 빈혈(혈색소 7.8 g/dL), 대사성 산증(젖산 4.8 mmol/L) 및 급성 신손상(혈액요소질소/크레아티닌 상승)을 동반하고 있습니다. 이는 복부대동맥류 파열(Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm, AAA)의 고전적인 3대 증상(복통/요통, 박동성 종괴, 저혈압)에 정확히 부합합니다.

Pathognomonic! 복부대동맥류 파열은 후복막강으로의 대량 출혈을 일으켜 저혈량성 쇼크(Hypovolemic shock)를 유발합니다. 이로 인해 혈색소가 급격히 감소하고, 조직 관류 저하로 인해 젖산 산증이 발생합니다. 혈액요소질소와 크레아티닌 상승은 신장으로 가는 혈류량 감소에 따른 신전성 급성 신손상(Prerenal AKI)을 시사합니다. 이는 즉각적인 수술적 치료(개복 혹은 혈관 내 대동맥류 복원술, EVAR)가 필요한 초응급 상황입니다.

감별 포인트!
② 급성 심근경색에 의한 심인성 쇼크: 심인성 쇼크는 폐부종으로 인한 호흡곤란과 경정맥 확장 등 울혈 소견이 동반되며, 복부 박동성 종괴는 나타나지 않습니다. 심전도와 심장효소 검사가 진단에 필수적입니다.
③ 급성 췌장염에 의한 후복막 출혈: 출혈성 췌장염은 후복막 출혈을 일으킬 수 있으나, 대개 명치 부위의 심한 통증이 뒤로 뻗치는 양상이며, 혈청 아밀라아제/라이페이스가 크게 상승합니다. 박동성 종괴는 만져지지 않습니다.
④ 척추 압박골절로 인한 출혈: 단순 압박골절만으로 혈색소 7.8g/dL에 이르는 대량 출혈과 저혈량성 쇼크를 일으키는 경우는 극히 드뭅니다. 외상 병력이 명확해야 합니다.
⑤ 급성 신우신염에 의한 패혈 쇼크: 패혈 쇼크는 감염원이 있는 상태에서 고열과 함께 혈관 확장으로 인한 쇼크가 발생합니다. 이 환자는 체온이 정상이며(36.2℃), 복부 박동성 종괴를 설명할 수 없습니다. 핵심 알고리즘 복부대동맥류 파열이 의심되는 저혈압 환자의 응급 처치
① 기도 확보 및 대량 수액 요법(허용적 저혈압, Permissive hypotension) 시작
② 신속한 침상 옆 초음파 혹은 CT 혈관조영술로 진단 확정
③ 진단 즉시 혈관외과 협진 및 응급 수술(개복 수술 또는 EVAR) 준비 감별 진단 table

질환	통증 양상	신체검진 특징	혈압/맥박	주요 검사 소견
복부대동맥류 파열	갑작스러운 심한 요통/복통	박동성 종괴	저혈압, 빈맥	빈혈, 대사성 산증, CT에서 후복막 혈종
급성 심근경색	흉부 압박감, 식은땀	심음 저하, 폐수포음	저혈압, 빈맥	심전도 ST분절 상승, Troponin 상승
급성 췌장염	명치 통증(등으로 방사)	상복부 압통	다양함(쇼크 가능)	Amylase/Lipase 상승

KMLE 족보 암기법 복부대동맥류 파열의 3대 증상 암기법: '통-박-저'
통: 심한 복통(Abdominal pain) 또는 요통(Back pain)
박: 박동성 복부 종괴(Pulsatile abdominal mass)
저: 저혈압(Hypotension)
고령의 고혈압 남성 환자에게 이 3가지가 동시에 보이면 1초만에 복부대동맥류 파열을 의심해야 합니다. 최신 가이드라인 변화 과거에는 복부대동맥류 파열 시 무조건 많은 양의 수액을 주입하여 정상 혈압을 목표로 했으나, 최근 지침은 허용적 저혈압(Permissive hypotension) 전략을 권고합니다. 이는 과도한 수액으로 인해 이미 형성된 혈전이 밀려나고 혈액이 희석되어 출혈이 악화되는 것을 방지하기 위함입니다. 수축기 혈압 80-90 mmHg 정도를 유지하는 것이 수술 전까지의 목표입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation)
78세 남성, 2시간 전부터 시작된 심한 요통을 주소로 내원. 과거력: 고혈압, 만성 폐쇄성 폐질환. 복부 검진상 박동성 종괴가 만져지며, 혈압 85/55 mmHg, 맥박 110회/분으로 저혈량성 쇼크 소견을 보입니다. 혈액 검사상 심한 빈혈(Hb 7.8 g/dL), 대사성 산증(Lactate 4.8 mmol/L), 급성 신손상(BUN/Cr 38/2.1 mg/dL)이 확인되었습니다. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up)
1. 최우선 검사: 혈역학적으로 불안정한 환자이므로, 이송 지연 없이 침상 옆에서 시행 가능한 초음파 검사(Bedside USG)를 시행하여 대동맥류와 후복막 혈종 여부를 신속히 확인합니다.
2. 확진 검사: 환자 상태가 허락한다면 조영 증강 CT 혈관조영술(CT Angiography)을 시행하여 파열 위치와 범위를 정밀히 평가합니다. 단, CT 촬영을 위해 소생술을 지연시켜서는 안 됩니다. 치료 계획 (Management Plan)
1. 초기 소생술: 대량 수액 주입보다는 허용적 저혈압(Permissive hypotension) 목표로 결정질 용액을 조심스럽게 주입합니다. 수혈(농축 적혈구)을 즉시 준비하고 대량 수혈 프로토콜(MTP)을 활성화합니다.
2. 응급 수술: 혈관외과 즉시 협진하여 개복 수술(Open repair) 또는 혈관 내 대동맥류 복원술(EVAR)을 결정합니다. 수술적 치료가 유일한 생존 방법입니다. 주의사항 (Contraindications & Warning)
- 진단을 위해 복부 깊은 촉진을 반복해서는 안 됩니다. 혈전이 떨어져 나가 출혈이 악화될 수 있습니다.
- 수술 전 과도한 혈압 상승 목표는 혈전을 불안정하게 하고 출혈량을 증가시키므로 금기입니다.
- 환자가 의식이 있다고 하여 진통제 투여를 지연시키지 말고, 통증 조절을 통해 빈맥과 혈압 상승을 막아야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "이 문제는 복부대동맥류 파열의 3대 증상(통증, 박동성 종괴, 저혈압)을 모르면 틀리기 쉽습니다. 특히 '박동성 복부 종괴'라는 단서 하나만으로도 복부대동맥류를 강력히 의심해야 해요. 국시에서는 쇼크 원인 감별이 중요한데, 외상 없이 빈혈과 저혈압이 함께 온다면 '내가 모르는 곳에서 피가 나고 있구나'라는 생각을 반드시 해야 합니다!"