48세 여성이 갑자기 발생한 날카로운 가슴 통증과 호흡곤란으로 내원하였다. 통증은 숨을 들이쉴 때 악화되고 … | 마이메르시 MyMerci
심장 응급 질환
문제
48세 여성이 갑자기 발생한 날카로운 가슴 통증과 호흡곤란으로 내원하였다. 통증은 숨을 들이쉴 때 악화되고 앉으면 다소 완화된다. 1주일 전 다리 골절로 수술을 받고 현재까지 석고 고정 중이다. 혈압 90/60 mmHg, 맥박 118회/분, 호흡 30회/분, 체온 37.2℃이다. 경정맥 확장이 관찰된다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?
대량 폐색전증으로 저혈압과 쇼크가 동반된 고위험군 환자에서는 금기가 없다면 즉시 혈전용해제 치료가 필요하다. 항응고제 단독 요법은 중등도 이하 위험군에서 시행하며, 본 환자는 혈역학적 불안정성을 보이므로 전신 혈전용해술이 우선이다.
심화 해설
핵심 해설
이 환자는 급성 호흡곤란, 날카로운 흉통, 그리고 Pathognomonic! 심전도 소견(S1Q3T3)을 보입니다. 여기에 장기간 부동(석고 고정)이라는 강력한 위험 인자와 D이합체(D-dimer) 8.5 mg/L 상승이 확인되므로 급성 폐색전증(Acute Pulmonary Embolism) 진단이 명확합니다.
핵심! 문제는 치료의 우선순위입니다. 혈압이 90/60 mmHg로 저혈압(쇼크) 상태이고, 경정맥 확장(우심실 부전 징후)을 동반한 고위험군(High-risk, Massive) 폐색전증이기 때문입니다. 고위험군 폐색전증에서는 금기(최근 수술, 출혈 위험)가 없다면 즉각적인 혈전용해제(Thrombolytics) 정맥 투여가 생명을 살리는 1차 치료입니다. 단순 항응고제만으로는 이미 형성된 대량의 혈전을 빠르게 녹여 폐혈관 저항을 낮출 수 없습니다.
오답 분석 (Distractor Analysis)
① 수술적 색전제거술(Surgical embolectomy): 혈전용해제 사용이 절대 금기이거나 혈전용해 치료에 실패한 경우 고려하는 2차 요법입니다. 먼저 약물 치료를 시도해야 합니다.
② 와파린(Warfarin) 경구 투여 시작: 와파린은 작용 발현까지 수일이 걸리며, 초기에는 오히려 과응고 상태를 유발할 수 있어 급성기 치료로 부적합합니다. 저위험군에서도 초기에는 헤파린과 병용합니다.
③ 아스피린(Aspirin) 단독 투여: 항혈소판제는 동맥 혈전(심근경색, 뇌경색) 치료에 사용되며, 정맥 혈전인 폐색전증 치료에는 효과가 없습니다.
⑤ 저분자량 헤파린(LMWH) 피하 주사: 혈역학적으로 안정된 중등도/저위험군 폐색전증의 표준 치료입니다. 쇼크가 동반된 고위험군에서는 혈전용해제를 우선 투여해야 하므로 정답이 아닙니다.
핵심 알고리즘급성 폐색전증 위험도 분류 및 치료
위험군
특징
1차 치료
고위험군(Massive)
지속적 저혈압(SBP
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례 (Patient Presentation): 48세 여성. 1주일 전 다리 골절 수술 후 석고 고정 상태. 갑자기 발생한 날카로운 흉통(흡기 시 악화)과 호흡곤란으로 내원. 진찰 소견상 혈압 90/60 mmHg의 저혈압, 빈맥, 빈호흡 및 경정맥 확장이 관찰됨.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up): Wells criteria (수술, 부동) 상 고위험군. D이합체 상승 및 심전도 S1Q3T3 확인. 혈역학적 불안정성(쇼크)이 명확하므로 CT 촬영을 위해 이송하기보다 침상에서 즉시 심초음파(우심실 확장, D-sign) 확인 후 경험적 치료 개시가 필요합니다.
치료 계획 (Management Plan): 금기 사항 확인 후 Alteplase(rt-PA)를 체중 기반으로 정맥 투여(보통 100mg over 2 hours). 혈전용해술 종료 후 aPTT가 정상 범위(보통 2배 미만)로 떨어지면 미분획 헤파린(UFH) 정맥 투여를 시작하여 출혈 위험을 최소화하며 항응고 치료를 유지합니다.
주의사항 (Contraindications & Warning): 혈전용해제 주입 중 의식 변화(두개내 출혈 의심) 또는 혈압의 급격한 저하 시 즉시 약물을 중단하고 응급 CT를 고려해야 합니다. 1주일 전 대수술은 상대적 금기이므로, 환자에게 출혈 위험성을 반드시 설명해야 합니다.
레지던트 선배의 팁
"혈역학적으로 불안정한 환자(특히 SBP 90 미만으로 쇼크)를 보면, 무조건 항응고제부터 처방하려고 하면 안 됩니다. 폐혈관이 혈전으로 막혀 우심실이 터지기 직전(RV strain)이므로 약물로 혈전을 빨리 녹이거나(Thrombolysis), 수술로 꺼내야(Embolectomy) 해요. KMLE에서는 쇼크 동반 폐색전증 = 혈전용해제, 이 공식을 잊지 마세요!"
핵심 개념
급성 폐색전증(Acute Pulmonary Embolism) — 혈전이 폐동맥을 막아 발생하는 질환으로, 호흡곤란과 흉통을 유발합니다. 장기 부동, 수술, 암 등이 주요 위험 인자입니다.
혈전용해제 — Plasminogen을 활성화하여 섬유소를 녹이는 약물로, 고위험군 폐색전증, STEMI, 뇌졸중 등에 사용됩니다. 대표적으로 Alteplase가 있습니다.
D이합체(D-dimer) — 섬유소 분해 산물로, 혈전 생성 및 용해 과정을 반영합니다. 민감도가 높아 정상일 경우 폐색전증을 배제하는 데 유용하지만, 특이도는 낮습니다.
경정맥 확장(Jugular Venous Distension) — 우심실 부전 시 정맥압이 상승하여 목의 정맥이 튀어나와 보이는 소견입니다. 폐색전증, 심낭압전 등에서 관찰됩니다.
S1Q3T3 — 심전도 리드 I에 깊은 S파, 리드 III에 Q파와 T파 역전이 나타나는 폐색전증의 전형적인 심전도 소견입니다.
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