58세 남성이 1시간 전부터 시작된 쥐어짜는 듯한 가슴 통증으로 응급실에 내원하였다. 통증은 휴식 중 발생하였으며 왼쪽 어깨로 방사된다. 5년 전부터 당뇨병과 고혈압으로 약물을 복용 중이다. 혈압 145/90 mmHg, 맥박 102회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5℃이다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

흉통 발생 12시간 이내의 ST분절 상승 심근경색 환자에서 경피적 관상동맥중재술이 가능한 병원이라면 일차적 관상동맥중재술이 가장 적절한 재관류 치료이다. 혈전용해제는 관상동맥중재술이 불가능한 경우 차선책으로 고려한다.

핵심 해설 이 환자는 쥐어짜는 듯한 흉통, 왼쪽 어깨 방사통, V1~V4 유도 ST분절 상승, 그리고 상승된 트로포닌 I(Troponin I) 소견을 종합하여 ST분절 상승 심근경색(STEMI, ST-segment Elevation Myocardial Infarction)으로 진단할 수 있습니다.

핵심! STEMI 치료의 핵심은 막힌 관상동맥을 최대한 빨리 재개통시키는 재관류 요법(Reperfusion therapy)입니다. 증상 발생 12시간 이내이고 일차적 경피적 관상동맥중재술(Primary PCI)이 가능한 병원이라면, 혈전용해제보다 재개통률이 높고 출혈 위험이 낮은 Primary PCI가 최우선 치료(Guideline Class I)입니다.

감별 포인트! ②번 혈전용해제(Fibrinolysis)는 Primary PCI를 시행할 수 없는 병원에서, 전원으로 인한 시간 지연이 길어질 때(First medical contact to device time > 120분 예상 시) 고려하는 차선책입니다. 단순히 PCI가 가능한 상황에서는 혈전용해제를 먼저 투여하지 않습니다.

오답 분석
①번 저분자량 헤파린(LMWH)은 항응고제로서 STEMI에서 보조적으로 사용되지만, 단독으로는 재관류를 시킬 수 없습니다. PCI 시행 전후로 쓰입니다.
③번 관상동맥우회술(CABG)은 다혈관 질환이나 좌주간지 병변, PCI 실패 시 고려하는 수술입니다. 급성 STEMI에서 무조건 1차 치료는 아닙니다.
⑤번 경구용 항혈소판제는 필수적이지만, ST분절 상승이 뚜렷한 급성 심근경색 환자를 재관류 없이 퇴원시키는 것은 매우 위험합니다. 핵심 알고리즘 STEMI 재관류 전략 결정
1. 증상 발생 12시간 이내의 STEMI 환자 내원
2. Primary PCI 가능 병원인가?
→ Yes: 즉시 Primary PCI 시행 (First medical contact to balloon time ≤ 90분 목표)
→ No: 120분 이내 PCI 가능 병원 전원 가능한가?
→ Yes: 즉시 전원하여 Primary PCI
→ No: 금기증 없다면 혈전용해제 투여 후 전원 감별 진단 table

특징	STEMI	NSTEMI	불안정 협심증
심전도	ST분절 상승	ST분절 하강 또는 T파 역전	정상 또는 ST분절 하강
트로포닌	상승	상승	정상
초기 치료	즉시 재관류 (Primary PCI 우선)	항혈소판제, 항응고제 치료 후 위험도에 따라 침습적 전략	약물 치료 및 관찰

약물 포인트 Primary PCI 전후 필수 약물 (DAPT)
- 아스피린(Aspirin): 300 mg 로딩 용량, 이후 100 mg/day 유지
- P2Y12 수용체 억제제(P2Y12 inhibitor, Ticagrelor or Prasugrel or Clopidogrel): 로딩 용량 후 유지 요법
- 항응고제(Heparin or Bivalirudin): 시술 중 사용 KMLE 족보 암기법 심근경색 ST 상승 시 "P.P.P"
Pain (통증), PCI (중재술), Platelet inhibition (혈소판 억제)! 시간이 심근(Time is muscle)이므로 바로 혈관 열어주는 게 핵심입니다. 최신 가이드라인 변화 2023 유럽심장학회(ESC) 가이드라인에서도 Primary PCI는 STEMI에서 재관류의 가장 선호되는 전략으로, 시간 지연 최소화를 강조합니다. 혈전용해제 투여 후에도 2-24시간 이내 조기 침습적 관상동맥조영술을 권고하는 약리-침습적 전략(Pharmaco-invasive strategy)이 강조됩니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 58세 남성이 1시간 전 쥐어짜는 듯한 흉통과 왼쪽 어깨 방사통으로 응급실에 왔습니다. 고혈압, 당뇨 과거력이 있으며 심전도에서 전벽 유도(V1~V4) ST분절 상승, 혈액 검사에서 트로포닌 I 상승이 확인되었습니다.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up)
STEMI 의심 환자에서 가장 중요한 첫 단계는 10분 이내에 12유도 심전도를 시행하여 ST분절 상승 유무를 확인하는 것입니다. 본 사례처럼 진단이 명확하면 더 이상의 영상 검사로 시간을 지체하지 않고 바로 재관류 치료 방침을 결정합니다. 심근효소는 진단 및 예후 평가에 필수이지만, 재관류 결정을 위해 결과를 기다리지 않습니다. 치료 계획 (Management Plan)
1. 일반적 처치: 산소(산소포화도 낮을 시), 아스피린 300 mg 씹어서 복용, 통증 조절을 위한 Morphine 정맥 투여.
2. 항혈소판제 로딩: P2Y12 수용체 억제제(Ticagrelor 180 mg or Clopidogrel 600 mg) 경구 로딩.
3. 즉시 심혈관 조영실 이송: Primary PCI를 통해 막힌 혈관(좌전하행지 가능성 높음)을 풍선확장술 및 스텐트 삽입술로 재개통합니다. FMC-to-balloon 시간 90분 이내가 목표입니다. 주의사항 (Contraindications & Warning)
혈전용해제는 절대적인 금기 사항(최근 두부 외상, 출혈성 뇌졸중 기왕력, 활동성 출혈 등)을 확인해야 합니다. Primary PCI 시행 전 무조건적인 Morphine 과다 투여는 P2Y12 억제제의 흡수를 저해하고 구토를 유발할 수 있어 주의합니다. 레지던트 선배의 팁 "STEMI가 의심되면 무조건 'Activate the Cath Lab'을 외치세요. EKG상 ST분절이 무덤 파는 모양(Tombstone pattern)이 보이면 1분 1초가 아쉬운 상황입니다. 혈전용해제와 PCI 사이에서 고민될 때, 병원에 PCI 시설이 있으면 무조건 PCI입니다. 이걸 틀리면 안 돼요!"