핵심 해설
이 환자는 실신(Syncope)을 주소로 내원했으며, 심전도에서
완전 방실 차단(Complete AV block, 3rd-degree AV block)과 느린 심실 탈출 리듬(Ventricular escape rhythm,
38회/분)이 확인됩니다. 혈역학적으로 현재 안정적인 상태(혈압 130/80 mmHg)이지만,
3도 방실 차단으로 인한
증상성 서맥(Symptomatic bradycardia)으로 실신이 발생했습니다.
핵심! 심근 허혈을 시사하는
트로포닌 I(Troponin I) 상승이 없고, 전해질 이상이나 약물(베타 차단제, 칼슘 채널 차단제 등)과 같은
가역적인 원인(Reversible cause)이 배제된 증상성 3도 방실 차단의
최종 치료는 영구 심박동기 삽입(Permanent pacemaker implantation)입니다. 일시적인 조치가 아닌, 구조적인 전도계 질환을 교정하는 근본적인 치료입니다.
핵심 알고리즘
증상성 서맥(실신) + 3도 방실 차단
→ 1단계: 가역적 원인(허혈, 전해질, 약물) 평가 및 교정 (이 환자는 해당 없음)
→ 2단계: 일시적 조치가 필요한 경우(쇼크, 저혈압)
경피적 심박동기(Transcutaneous pacing) 혹은 약물(
아트로핀(Atropine)은 효과 제한적)
→ 3단계:
가역적 원인이 없는 증상성 3도 방실 차단 = 영구 심박동기(Permanent pacemaker) (Class I 적응증)
감별 진단 table
| 항목 | 증상성 3도 AV block (본 사례) | 동결절 기능부전(Sick Sinus Syndrome) | 미주신경성 실신(Vasovagal syncope) |
|---|
| 심전도 소견 | P파와 QRS파 완전 해리, 느린 심실 탈출 리듬 | 심한 동성 서맥, 동정지, 빈맥-서맥 증후군 | 정상 동리듬, 서맥은 있을 수 있으나 AV block은 없음 |
| 1차 약물 | 아트로핀 효과 제한적, 영구 심박동기 | 아트로핀에 일부 반응 가능, 영구 심박동기 | 보존적 치료, 기피 훈련, 약물(미도드린 등) |
| 핵심 치료 | 영구 심박동기 | 영구 심박동기 (증상 동반 시) | 생활 습관 교정, 약물, 심박동기 (극히 드묾) |
약물 포인트
| 약물 | 적응증 | 기전 및 주의점 |
|---|
| 아트로핀(Atropine) | 증상성 동성 서맥 (1차) | 무스카린성 길항제. 방실 결절 이하 차단(3도 AV block, wide QRS escape)에는 효과가 없거나 오히려 악화시킬 수 있어 주의. |
| 이소프로테레놀(Isoproterenol) | 심박동기 대기 중 일시적 서맥 | 비선택적 베타 작용제. 심실 탈출 리듬을 일시적으로 증가시키나, 심근 산소 소비량을 늘려 허혈을 유발할 수 있음. |
| 도파민(Dopamine) | 저혈압 동반 증상성 서맥 | 베타-1 및 알파 작용제. 승압 및 변력 효과가 주목적이며, 단순 서맥 교정 목적의 1차 약물은 아님. |
KMLE 족보 암기법
"
증상 있는 3도 AV block은
가역 원인을 먼저 찾고(4H 4T), 없으면
무조건 영구 심박동기다!"
→ 암기 문장: "3도(3rd degree) 막혔으면 '영구' 보내라."
→ 4H 4T: Hypoxia, Hypovolemia, Hydrogen ion (acidosis), Hypo-/Hyperkalemia / Tension pneumothorax, Tamponade, Thrombosis (MI, PE), Toxins (약물 중독)
최신 가이드라인 변화
2018년 ACC/AHA/HRS 가이드라인에서도
가역적 원인이 배제된 증상성 3도 방실 차단은 영구 심박동기 삽입의 Class I (Level of evidence: C) 적응증으로 명시되어 있습니다. 경피적 심박동기나 약물은 '가교 요법(Bridge therapy)'일 뿐, 최종 치료가 아니라는 점을 명심해야 합니다.