68세 남성이 2주 전 급성 전벽 심근경색으로 스텐트 삽입술을 받은 후 발생한 흉통과 발열로 내원하였다. 통증은 호흡과 체위 변화에 따라 달라지지 않는다. 혈압 110/70 mmHg, 맥박 105회/분, 호흡 22회/분, 체온 38.5℃이다. 심청진에서 심장막마찰음은 들리지 않는다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

심근경색 후 1~2주 후에 발생하는 발열, 흉통, 심장막삼출, 백혈구증가증, CRP 상승은 심근경색 후 증후군(드레슬러 증후군)의 전형적인 임상 양상이다. ST분절 재상승이 있으나 관상동맥 재개통 후 변화와 감별이 필요하며, 심장막마찰음은 반드시 들리지 않을 수 있다.

핵심 해설 이 환자는 2주 전 급성 전벽 심근경색(Acute anterior wall MI)으로 스텐트 삽입술을 받은 과거력이 있으며, 발열, 흉통, 그리고 심초음파에서 심장막삼출(Pericardial effusion)이 관찰되었습니다. 검사실 소견에서 백혈구 증가와 C반응단백질(CRP) 상승은 전신 염증 반응을 시사합니다. 핵심! 심근경색 후 수일에서 수주(보통 1~6주) 사이에 발생하는 발열, 흉통, 심장막삼출, 백혈구증가증, CRP 상승은 심근경색 후 증후군(Postmyocardial infarction syndrome, Dressler syndrome)의 전형적인 임상 양상입니다. 이는 심근 괴사에 대한 자가면역 반응으로 발생하는 2차성 심장막염입니다. 심전도에서 V2~V4 유도의 ST분절 재상승이 보이지만, 감별 포인트! 이는 경색 재발보다는 심근경색 후 자연 경과 중 나타날 수 있는 심장막염의 소견 혹은 심근 재형성 과정의 변화일 가능성이 높습니다. 통증이 호흡이나 체위 변화와 무관하다는 점은 전형적인 급성 심장막염과는 다소 차이가 있으나, 드레슬러 증후군에서는 흉통의 양상이 비전형적일 수 있습니다. 심장막마찰음(Pericardial friction rub)은 드레슬러 증후군에서 흔히 들리지만, 삼출량이 많거나 염증 초기에는 들리지 않을 수 있으므로 마찰음이 없다고 해서 배제할 수 없습니다. 오답 분석 ① 급성 심근경색 재발(Recurrent MI): ST분절 재상승이 있지만, 스텐트 삽입 후 재협착이나 새로운 병변에 의한 재발이라면 발열이나 심장막삼출보다는 전형적인 허혈성 흉통(쥐어짜는 듯한)과 심근효소(CK-MB, Troponin)의 현저한 재상승이 동반됩니다. 이 환자의 트로포닌 I 상승 폭은 경미합니다. ③ 심장막염 재발(Recurrent pericarditis): 과거에 심장막염 병력이 있었다면 고려할 수 있으나, 환자는 급성 심근경색 후 발생한 상황으로, 일차적인 심장막염보다는 심근경색에 의한 2차적 자가면역 반응으로 보는 것이 더 적절합니다. ④ 급성 심장막염(Acute pericarditis): 심장막마찰음, 호흡/체위에 따른 흉통(앉아서 앞으로 숙이면 완화)이 전형적입니다. 바이러스나 특발성이 원인이므로 심근경색 직후 발생한 점과는 역학적 연관성이 부족합니다. ⑤ 스텐트 혈전증(Stent thrombosis): 급성기(24시간 이내)나 아급성기(30일 이내)에 발생 가능하나, 보통 항혈소판제 복용 중단과 관련되며, 심전도상 ST분절 상승을 동반한 대규모 심근경색 패턴을 보이며 심인성 쇼크 등으로 진행할 위험이 높습니다. 발열과 심장막삼출의 주 원인은 아닙니다. 핵심 알고리즘 심근경색 후 흉통 + 발열 + 심낭삼출 접근법 1. 스텐트 혈전증/재발성 허혈 배제: 심전도(새로운 ST분절 상승/하강), 심근효소 급상승 여부 확인. 2. 심근경색의 기계적 합병증 배제: 심초음파로 유두근 파열, 심실중격 파열, 심실벽 파열 확인. 3. 심낭염증(드레슬러 증후군) 진단: 발열, 백혈구증가증, CRP 상승, 심낭삼출 확인. (임상적 진단) 4. 치료: 아스피린(NSAIDs) 고용량 투여가 1차 치료. 필요 시 콜히친(Colchicine) 병용. 스테로이드는 재발이 흔하므로 중증/불응성에만 제한적으로 사용. 감별 진단 table

구분	심근경색 후 증후군(Dressler)	급성 심장막염	심근경색 재발
시기	MI 후 1~6주	특정 시기 없음	MI 직후~수일 내
발열	흔함	가능 (바이러스성)	드뭄
심장막마찰음	약 50~70%	거의 100%	드뭄 (합병 시)
ST분절 변화	미만성 상승 또는 국소적	미만성 상승 (하향 오목)	국소적 상승 (상향 볼록)
트로포닌	정상 또는 경미 상승	정상 또는 경미 상승	현저한 상승
치료	NSAIDs, 콜히친	NSAIDs, 콜히친	항혈전제, PCI

약물 포인트 NSAIDs (비스테로이드 항염증제): 드레슬러 증후군의 1차 치료. 아스피린 650mg 매 4시간 또는 이부프로펜 600mg 매 8시간. 주의! 심근경색 초기에는 NSAIDs가 심실벽 얇아짐을 악화시키거나 심근 재생을 저해할 수 있어 주의가 필요하지만, 드레슬러 증후군에서는 이득이 위험을 상회합니다. 콜히친(Colchicine): 0.5mg 1일 2회 병용 시 재발률을 유의하게 낮춥니다. 글루코코르티코이드(Glucocorticoid): NSAIDs에 반응이 없는 중증 환자에서 단기간 사용. 재발률이 높아 1차 치료로 권장되지 않습니다. KMLE 족보 암기법 "Dressler's 삼총사 - Fever (발열), Pericarditis (심장막염), Pleuritis (흉막염) -> FPP" (사실상 FPP). "MI 후 1주일 넘게 열나고 숨차면 무조건 드레슬러를 의심하라." 최신 가이드라인 변화 과거에는 드레슬러 증후군의 발생률이 5~7%에 달했으나, 적극적인 재관류 요법(PCI)의 발달로 인해 최근에는 1% 미만으로 그 빈도가 매우 감소했습니다. 따라서 젊은 의사들은 이 질환을 경험할 기회가 적어 더욱 이론적 학습과 임상적 의심이 중요해졌습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 68세/남성, 2주 전 급성 전벽 심근경색으로 약물 방출 스텐트(DES) 삽입술 시행 후 퇴원. 이후 지속되던 전신 쇠약감 및 식욕 부진이 있었으며, 내원 당일 아침부터 앞가슴 통증과 오한을 동반한 발열(38.5℃) 발생. 통증은 뻐근하고 지속적이며 호흡에 따른 변화는 없음. 신체 검진상 좌측 폐 하부에서 흉막 마찰음 의심 소견. 심잡음은 명확히 들리지 않음. 진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 검사: 심전도 및 심초음파. (스텐트 혈전증 및 재발성 허혈 배제) 2. 감염성 심장막염 배제: 지속 발열, 혈액 배양 검사 시행. 3. 확진 검사: 확진을 위한 단일 검사는 없음. 임상 기준(심근경색 과거력 + 발열/흉통 + 심전도/심초음파 심낭염 소견 + 염증 수치 상승)으로 진단. 치료 계획: 1. 아스피린(Aspirin) 650mg 1일 4회 경구 투여 시작. (위장 보호를 위해 양성자 펌프 억제제 병용) 2. 통증 조절 및 재발 방지를 위해 콜히친(Colchicine) 0.5mg 1일 2회 병용 고려. 3. 중증 삼출로 인한 심장눌림증(Cardiac tamponade) 징후 관찰: 경정맥 확장, 기맥(Pulsus paradoxus), 저혈압. 발생 시 응급 심낭천자. 4. 환자 교육: 증상이 수주 내로 호전되나 수개월 후 재발 가능성 설명. NSAIDs 복용 시 위장 장애, 콜히친 복용 시 설사 주의 교육. 주의사항: 항응고제(Anticoagulant)나 이중 항혈소판제(DAPT)를 복용 중인 환자에서 심낭천자는 출혈 위험이 높으므로, 혈역학적 불안정이 없는 한 최대한 보존적 치료를 유지해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "심근경색 후에 환자가 '또 가슴이 아파요' 하면서 열이 난다고 하면, 단순히 허혈 재발만 생각하지 말고 무조건 심장막염(Dressler)을 감별 목록에 올려두세요. 심장막마찰음이 안 들려도 CRP랑 백혈구 수치가 폭발했다면 드레슬러 가능성이 높습니다. 오진해서 스텐트 막혔다고 다시 혈관 조영실 보내는 것보다, NSAIDs 쓰고 관찰하는 게 먼저라는 점, 잊지 마세요!"