35세 남자가 야간 근무 중 갑자기 시작된 흉통 때문에 응급실을 방문하였다. 처음에는 근육통으로 생각하여 진통제를 복용하였으나 증상이 지속되어 내원하였다. 통증은 가슴 중앙에서 시작되어 왼쪽 어깨까지 퍼지는 느낌이었으며, 계단을 오르거나 빠르게 걸을 때보다 침대에 눕거나 깊게 숨을 들이마실 때 더 심해졌다. 반대로 침대 가장자리에 앉아 몸을 앞으로 숙이면 통증이 다소 줄어든다고 하였다. 환자는 고혈압, 당뇨병, 흡연력은 없으며 2주 전 발열과 인후통으로 개인의원에서 대증치료를 받은 병력이 있었다. 내원 당시 혈압은 122/74 mmHg, 맥박은 96회/분이었고 청진에서 심막 마찰음이 들렸다. 심전도에서는 여러 유도에서 ST분절 상승과 PR분절 하강이 확인되었다. 가장 적절한 치료는?
혈액검사
• 백혈구: 12,800/μL (4,000–10,000)
• ESR: 71 mm/hr (<20)
• CRP: 13.2 mg/dL (<0.5)
• Troponin I: 0.04 ng/mL (<0.04)
심장초음파
• 소량의 심낭삼출
• 우심방 및 우심실 허탈 소견 없음
1콜히친 단독
2메틸프레드니솔론
3이부프로펜 + 콜히친✓ 정답
4니트로글리세린
5응급 심낭천자
해설
혈역학적으로 안정적인 급성 심막염의 표준 초기 치료는 NSAIDs와 Colchicine 병용이다.
구분
내용
원인
특발성(바이러스성): 가장 흔함 — 콕사키바이러스, 인플루엔자, 아데노바이러스 등
감염성: 세균(결핵, 폐렴구균), 진균
비감염성: 요독증, 갑상선기능저하증, 자가면역질환(SLE, 류마티스관절염), 악성종양, 방사선
심근경색 후(Dressler 증후군), 심장수술 후
주요 증상
흉통: 날카롭고 찌르는 듯한 양상, 앞으로 숙이면 호전되고 누우면 악화
호흡곤란, 발열, 마른기침
청진상 심막 마찰음(pericardial friction rub)
핵심 해설
이 증례는 '전형적인 흉통'을 단순히 나열하지 않고 환자가 처음에는 근골격계 통증으로 오인하여 진통제를 복용했다는 병력과, 운동보다 자세 변화와 호흡에 의해 통증이 변한다는 특징을 제시하고 있습니다.
또한 선행 상기도감염, 심막 마찰음, 광범위한 ST분절 상승, PR분절 하강, 염증수치 상승 및 심낭삼출이 함께 나타나 급성 심막염으로 진단할 수 있습니다.
심장압전이 없는 경우에는 NSAIDs와 Colchicine을 병용하는 것이 표준 치료이며, Colchicine은 재발을 감소시키는 효과가 있습니다. Glucocorticoid는 특별한 적응증이 있을 때만 사용하며, 심낭천자는 심장압전이 발생한 경우 시행합니다.
정답 근거
급성 심막염의 초기 치료 원칙은 다음과 같습니다.
• 혈역학적으로 안정적인 경우 NSAIDs와 Colchicine 병용
• Colchicine은 재발 예방 효과
• Glucocorticoid는 제한적인 적응증에서 사용
• 심낭천자는 심장압전에서 시행
심장막마찰음(Pericardial friction rub) — 염증이 생긴 심장막이 서로 마찰하면서 나는 소리로, 급성 심장막염의 진단적 가치가 높은 청진 소견입니다. 좌측 흉골 하단에서 가장 잘 들리며, 앞으로 숙이게 하면 더 선명하게 청진됩니다.