24세 남성이 5일 전부터 시작된 흉통으로 내원하였다. 통증은 바로 누우면 심해지고 앉아서 앞으로 숙이면 완화된다. 2주 전 상기도 감염 병력이 있다. 혈압 130/80 mmHg, 맥박 98회/분, 호흡 20회/분, 체온 38.2℃이다. 심청진에서 좌측 흉골 하단에서 심장막마찰음이 들린다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

특발성 또는 바이러스성 급성 심장막염의 1차 치료는 비스테로이드소염제(이부프로펜 등)와 콜키친 병합 요법이다. 트로포닌이 정상이므로 심근염 동반 가능성은 낮다. 스테로이드는 2차 치료로 사용된다.

핵심 해설 이 환자는 바이러스성 급성 심장막염(Acute Pericarditis)의 전형적인 임상 양상을 보입니다. 2주 전 상기도 감염 병력, 체온 38.2℃의 발열, 앉아서 앞으로 숙일 때 완화되는 흉통, 그리고 청진상 Pathognomonic! 소견인 심장막마찰음(Pericardial friction rub)이 들리는 점이 결정적입니다. 심전도에서 광범위한 ST분절 상승과 aVR 유도의 PR분절 상승 역시 급성 심장막염의 특징적 소견입니다. 트로포닌 I(Troponin I)가 0.02 ng/mL로 정상이므로 심근염(Myocarditis) 동반 가능성이 낮은 단순 심장막염입니다. 핵심! 특발성 또는 바이러스성 급성 심장막염의 1차 치료는 비스테로이드소염제(NSAIDs, 예: 이부프로펜)와 콜키친(Colchicine) 병합 요법입니다. 콜키친을 병합하면 재발률을 유의하게 낮출 수 있어 최신 가이드라인에서 강력히 권고됩니다. 오답 분석 (Distractor Analysis) 감별 포인트! ① 심장막절제술(Pericardiectomy)은 재발성 심장막염이나 수축성 심장막염(Constrictive pericarditis)에서 심장막이 두꺼워져 심장을 조이는 경우 시행합니다. 급성기 치료가 아닙니다.
감별 포인트! ② 경험적 항생제는 세균성 심장막염이 의심될 때 사용합니다. 이 환자는 바이러스 감염 후 발생한 전형적인 양상이므로 항생제는 적응증이 아닙니다.
감별 포인트! ③ 프레드니솔론(Prednisolone) 단독 투여는 콜키친에 불응성이거나 금기인 경우에 사용하는 2차 치료입니다. 스테로이드 사용 시 오히려 재발률이 증가할 수 있어 1차로 단독 사용하지 않습니다.
감별 포인트! ④ 아스피린(Aspirin) 단독 고용량 투여는 심장막염에 사용할 수 있으나, 콜키친 병합 요법보다 재발률 감소 효과가 떨어집니다. 가이드라인상 NSAIDs 단독보다 콜키친 병합이 1차 권고입니다. 핵심 알고리즘 급성 심장막염 진단 기준 (2가지 이상 만족 시 진단):
1. 전형적 흉통 (앉아서 숙이면 완화)
2. 심장막마찰음 청진
3. 심전도 변화 (미만성 ST분절 상승, PR분절 편위)
4. 심장막 삼출 (영상 검사상)

치료 단계:
1단계: NSAIDs (이부프로펜/아스피린) + 콜키친 병합 (3개월) + 운동 제한
2단계 (불응 시): 저용량 스테로이드 추가 고려 (감염 배제 후)
3단계 (재발성/수축성): 심장막절제술 약물 포인트

약물	기전	주요 부작용	금기
이부프로펜 (Ibuprofen)	COX 억제 → 프로스타글란딘 감소	위장 장애, 신독성	소화성 궤양, 신부전
콜키친 (Colchicine)	미세소관 중합 억제 → NLRP3 inflammasome 억제	설사, 구역, 골수 억제	중증 신부전, 간부전
프레드니솔론 (Prednisolone)	전반적 면역 억제 및 항염증	재발률 증가, 감염 위험, 골다공증	전신 감염

KMLE 족보 암기법 급성 심장막염 1차 치료는 "이콜": 이부프로펜 + 콜키친
심전도 4단계 기억법: "1상 올라가고 2상 가짜 호전, 3상 뒤집히고 4상 정상" (Stage 1: ST 상승, Stage 2: ST 정상화, Stage 3: T파 역전, Stage 4: 정상) 최신 가이드라인 변화 과거에는 NSAIDs 단독 투여가 1차였으나, 2015 ESC 가이드라인 이후 콜키친 병합 요법이 재발률을 50% 이상 감소시키는 것으로 입증되어 Class I 권고로 상향되었습니다. 콜키친은 체중 70kg 이하에서 감량하며, 최소 3개월 유지합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 24세 남성이 5일 전부터 시작된 바로 누우면 심해지고 앉아서 앞으로 숙이면 완화되는 흉통을 호소하며 내원했습니다. 2주 전 상기도 감염 병력이 있고, 체온 38.2℃의 발열 상태입니다. 청진상 좌측 흉골 하단에서 심장막마찰음이 들립니다. 진단적 접근:
1. 가장 먼저 할 검사: 12유도 심전도(EKG/ECG)
- 광범위 오목형 ST분절 상승, PR분절 편위 확인
2. 확진 및 감별 검사:
- 심장 표지자 (트로포닌, CK-MB): 심근염 동반 여부 확인
- 염증 표지자 (CRP, ESR, 백혈구): 염증 활성도 평가
- 경흉부 심장초음파(TTE): 심장막 삼출 유무, 심실 기능 평가
- 필요시 흉부 X선, 바이러스 항체 검사 치료 계획:
1. 활동 제한: 운동선수는 염증 완전 소실까지 최소 3개월 운동 금지
2. 약물 치료:
- 이부프로펜 600mg 하루 3회 경구 투여 (위장 보호제 병용)
- 콜키친 0.5mg 하루 2회 경구 투여 (체중 70kg 미만이면 1회 감량)
- 총 치료 기간: 최소 3개월, CRP 정상화까지 용량 유지 후 점감
3. 추적 관찰:
- 1주 후 증상 및 CRP 재평가
- 1~2주 간격으로 심장초음파 추적 (심장막 삼출 악화 여부 확인) 주의사항 (Contraindications & Warning):
응급 상황! 다음 징후가 보이면 즉시 심장압전(Cardiac Tamponade)을 의심해야 합니다:
- 경정맥 확장(JVD), 저혈압, 심음 감소 (Beck's Triad)
- 기맥(Pulsus paradoxus): 흡기 시 수축기 혈압이 10mmHg 이상 감소
- 심장초음파에서 우심실 허탈 소견

스테로이드는 NSAIDs/콜키친에 불응성이거나 금기인 경우에만 제한적으로 사용합니다. 결핵성 심장막염이 의심되면 절대 스테로이드 단독 투여하지 않습니다. 레지던트 선배의 팁 "국시에서 심장막염 문제가 나오면 90% 이상 바이러스성이에요. '앉아서 숙이면 좋아지는 흉통 + 마찰음 + 미만성 ST 상승' 이 3가지가 보이면 무조건 급성 심장막염입니다. 그리고 치료 고를 때 스테로이드 단독은 반드시 오답이라는 점을 기억하세요. 콜키친은 이제 선택이 아니라 필수입니다!"