32세 남성이 3일 전부터 발생한 날카로운 흉통을 주소로 내원하였다. 통증은 숨을 깊게 들이쉴 때 악화되고, 앞으로 몸을 숙이면 완화된다. 1주일 전 감기 증상이 있었다. 혈압 120/70 mmHg, 맥박 102회/분, 호흡 22회/분, 체온 37.8℃이다. 심청진에서 심장막마찰음이 들린다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?
혈액: 백혈구 11,200/mm³, C반응단백질 8.5 mg/dL (참고치, ~0.5) 트로포닌 I 1.2 ng/mL (참고치, ~0.04) 심전도: 전 유도에서 ST분절 상승, aVR 유도를 제외한 모든 유도에서 PR분절 하강 영상: 흉부 X선 정상
1대동맥 박리
2급성 심근경색
3긴장성 기흉
4급성 심장막염✓ 정답
5폐동맥 색전증
해설
바이러스 감염 후 발생한 흉통, 심장막마찰음, 광범위한 ST분절 상승과 PR분절 하강은 급성 심장막염의 전형적인 소견이다. 트로포닌 상승은 심외막 염증의 동반을 시사한다.
핵심 해설
이 환자는 바이러스 감염 후 발생한 날카로운 흉통, 심장막마찰음, 그리고 심전도에서 광범위한 ST분절 상승과 PR분절 하강을 보여 급성 심장막염(Acute pericarditis)으로 진단할 수 있습니다.
핵심! 급성 심장막염의 가장 특징적인 소견은 흉통이 숨을 깊게 들이쉴 때 악화되고 앞으로 몸을 숙이면 완화된다는 점입니다. 또한 심전도에서 aVR을 제외한 전 유도의 ST분절 상승과 PR분절 하강은 심장막 염증을 시사하는 매우 중요한 단서입니다. 트로포닌 I(Troponin I)의 상승은 염증이 심장막을 넘어 심외막까지 침범한 심근심장막염(Myopericarditis)의 가능성을 시사합니다.
감별 포인트! ①번 대동맥 박리(Aortic dissection)는 찢어지는 듯한 극심한 흉통과 함께 양팔의 혈압 차이, 종격동 확장 소견을 보입니다. ②번 급성 심근경색(Acute MI)은 심전도에서 특정 관상동맥 영역의 ST분절 상승과 상호적 변화(Reciprocal change)를 보이는 점이 다릅니다. ③번 긴장성 기흉(Tension pneumothorax)은 호흡음 감소, 기관 편위, 저혈압 등을 동반합니다. ⑤번 폐동맥 색전증(Pulmonary embolism)은 심전도에서 S1Q3T3 패턴이나 우심실 부하 소견을 보이며, 흉부 X선에서 특별한 소견이 없는 점이 공통되지만 심장막마찰음은 들리지 않습니다.
치료는 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs)와 콜히친(Colchicine)을 1차로 사용하며, 혈역학적 불안정 시 심장막천자(Pericardiocentesis)를 고려합니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 32세 남성이 3일 전부터 시작된 날카로운 흉통을 주소로 내원하였습니다. 통증은 바로 누울 때 심해지고, 앞으로 숙이면 좋아집니다. 1주일 전 상기도 감염 증상이 있었으며, 내원 당시 혈압은 안정적이나 빈맥과 미열이 있습니다. 심청진에서 심장막마찰음이 들리는 것이 가장 중요한 신체검진 소견입니다.
진단적 접근: 가장 먼저 심전도(ECG)를 시행하여 광범위한 ST분절 상승과 PR분절 하강을 확인합니다. 흉부 X선은 대개 정상이지만, 심장막삼출이 심한 경우 물병 모양 심장(Water bottle sign)을 보일 수 있습니다. 확진 및 중증도 평가를 위해 심장초음파(Echocardiography)를 시행하여 심장막삼출 유무를 확인합니다. 혈액 검사에서 트로포닌 상승 시 심근심장막염으로 진단합니다.
치료 계획: 혈역학적으로 안정된 환자는 이부프로펜(Ibuprofen) 600mg 하루 3회와 콜히친(Colchicine) 0.5mg 하루 1~2회를 3개월간 병용합니다. 트로포닌이 상승한 심근심장막염 환자는 심근염 치료 원칙에 따라 운동을 제한하고 입원 치료를 고려해야 합니다.
주의사항: 급성 심장막염에서 스테로이드(Steroid) 사용은 재발률을 높이므로 1차 치료로 사용하지 않습니다. 단, NSAIDs 금기이거나 자가면역 질환 동반 시에만 제한적으로 사용합니다. 또한, 심장압전(Cardiac tamponade)의 징후인 Beck's triad(저혈압, 경정맥 확장, 심음 약화)가 나타나면 즉시 심장막천자가 필요합니다.
레지던트 선배의 팁: "심장막염의 심전도는 4단계로 변화하는데, 국시에서는 1단계(광범위한 ST 상승 + PR 하강) 소견이 가장 자주 출제됩니다. 급성 심근경색과의 감별 포인트는 ST분절 상승이 특정 관상동맥 영역에 국한되지 않고 모든 유도에서 광범위하게 나타나는지를 확인하는 것입니다. 그리고 상호적 변화가 없어야 한다는 점을 꼭 기억하세요!"
심장막마찰음 (Pericardial friction rub) — 염증이 생긴 심장막이 심장 수축 시 서로 마찰하면서 나는 소리. 심장막염의 대표적인 청진 소견으로, 환자가 앞으로 숙여 앉은 자세에서 호기 시 가장 잘 들림. 3가지 구성 요소(심방 수축, 심실 수축, 심실 이완)를 가짐.
PR분절 하강 (PR segment depression) — 급성 심장막염의 심전도 특징 중 하나로, 심방 심장막의 염증으로 인해 발생. aVR을 제외한 대부분의 유도에서 PR분절이 기저선보다 아래로 내려가는 소견을 보이며, 이는 심장막염을 심근경색과 감별하는 데 매우 중요한 단서임.
콜히친 — 항염증 효과가 있는 알칼로이드 제제로, 급성 및 재발성 심장막염에서 NSAIDs와 병용하는 1차 치료제. 미세소관 중합을 억제하여 호중구의 염증 반응을 감소시킴. 주요 부작용은 설사 등의 위장관 장애.
심근심장막염 — 심장막염이 심장막을 넘어 심근까지 침범한 상태. 혈중 트로포닌 상승이 동반되며, 임상적으로 심장막염의 증상과 함께 심근 손상의 증거가 있을 때 진단. 심근염과의 감별이 필요하며, 운동 제한이 중요함.