48세 남성이 6개월 전 심근경색을 앓은 후 최근 2주간 호흡곤란과 복부 팽만감이 발생하였다. 혈압 105/85 mmHg, 심박수 95회/분이다. 경정맥 확장이 관찰되고, 심첨부에서 확장기 초기 심음이 들린다. 간 비대와 복수가 촉진된다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

심근경색 후 수개월이 지나 발생한 수축성 심낭염의 임상 양상이다. 경정맥 확장, 간비대, 복수 등 우심부전 증상과 심장초음파의 심낭 비후 및 특징적 혈역학 소견이 진단적이다. 심근경색 후 드레슬러 증후군의 후기 합병증으로 발생할 수 있다.

핵심 해설

이 환자는 6개월 전 심근경색(Myocardial Infarction)을 앓은 병력이 있으며, 현재 우심부전(Right-sided heart failure)의 전형적인 증상인 경정맥 확장(Jugular venous distension), 간비대(Hepatomegaly), 복수(Ascites)를 보이고 있습니다. 여기에 심장초음파에서 심낭 비후(Pericardial thickening), 심실 중격의 탄력 반동(Septal bounce), 승모판 유입 혈류의 호흡성 변화 증가(Increased respiratory variation of mitral inflow) 소견이 관찰됩니다. 이는 수축성 심낭염(Constrictive Pericarditis)의 매우 특징적인 소견입니다.

Pathognomonic! 수축성 심낭염의 핵심 병태생리는 두껍고 딱딱해진 심낭이 심실의 이완기 충만(Diastolic filling)을 방해하는 것입니다. 이로 인해 심실 내압이 급격히 상승했다가 조기에 평탄해지는 '딥-플라토(dip-and-plateau)' 혹은 '제곱근 징후(square root sign)'라는 특이적인 심실압 파형이 나타납니다. 심초음파의 '심실 중격 탄력 반동'은 바로 이 혈역학적 현상을 시각화한 소견입니다.

특히 심근경색 후 수개월 뒤에 발생한 점은 드레슬러 증후군(Dressler syndrome)의 후기 합병증으로서의 수축성 심낭염을 강력히 시사합니다. 드레슬러 증후군은 심근경색 후 수주에서 수개월 뒤에 발생하는 자가면역성 심낭염으로, 만성화되면 심낭 비후와 석회화를 동반한 수축성 심낭염으로 진행할 수 있습니다.

감별 포인트!
① 제한성 심근병증(Restrictive Cardiomyopathy): 수축성 심낭염과 임상 양상이 매우 유사하여 감별이 중요합니다. 심초음파에서 심낭 비후가 없고, 조직 도플러에서 심근 이완 장애 소견이 주로 나타납니다. 가장 중요한 감별점은 심도자 검사에서 좌우 심실 이완기말 압력(EDP) 차이가 5mmHg를 초과하면 제한성 심근병증, 그 이하면 수축성 심낭염입니다.
② 심장압전(Cardiac Tamponade): 수축성 심낭염과 달리 심낭 삼출액이 대량으로 존재하며, 저혈압, 심음 약화, 경정맥 확장(Beck's triad)이 나타납니다. 심초음파에서 심낭 비후가 아닌 다량의 삼출액과 우심방/우심실의 이완기 허탈 소견을 보입니다.
④ 삼첨판 역류(Tricuspid Regurgitation): 수축기 잡음이 들리며, 경정맥에서 거대 V파가 촉진됩니다. 심초음파에서 심낭 비후나 심실 중격 탄력 반동은 관찰되지 않습니다.
⑤ 우심실 경색(Right Ventricular Infarction): 급성 심근경색의 한 형태로, 쇼크, 경정맥 확장, 폐청진상 깨끗함이 특징입니다. 심전도에서 우측 흉부 유도(V4R)의 ST분절 상승이 진단적이며, 심초음파에서 국소 벽운동 장애를 보입니다. 만성 경과를 보이지 않습니다.

핵심 알고리즘
1. 우심부전 증상(경정맥 확장, 간비대, 복수) + 심초음파상 심낭 비후/석회화, 심실 중격 탄력 반동, 승모판 유입 혈류 호흡성 변화 증가 → 수축성 심낭염 의심
2. 감별이 어려운 경우 심도자술로 좌우 심실 이완기말 압력 차이 확인
3. 치료: 이뇨제로 증상 조절, 수술적 치료는 심낭 절제술(Pericardiectomy)

감별 진단 table

특징	수축성 심낭염	제한성 심근병증
심낭	비후/석회화	정상
심근	정상	비후/침윤
좌우 심실 EDP 차이	≤5mmHg	>5mmHg
조직 도플러 e' 속도	정상 또는 증가	감소

KMLE 족보 암기법
'수축성 심낭염' = '딱딱한 껍질에 갇힌 심장': 심장이 낭에 갇혀 수축을 못함! 우심부전 증상 + 심초음파에서 껍질(심낭 비후) 보이면 정답.

임상 사례 분석 (Case Study)

환자 증례 (Patient Presentation):
48세 남성이 6개월 전 심근경색을 앓은 후 최근 2주간 호흡곤란과 복부 팽만감을 호소합니다. 활력징후는 혈압 105/85 mmHg(맥압 감소), 심박수 95회/분입니다. 경정맥 확장이 관찰되고, 심첨부에서 확장기 초기 심음(심낭 노크, Pericardial knock)이 들립니다. 간 비대와 복수가 촉진됩니다. 검사 결과 혈액요소질소 32 mg/dL, 크레아티닌 1.4 mg/dL(신전성 신부전, Prerenal azotemia), 알부민 3.2 g/dL입니다. 심전도는 저전압, 심방세동을 보입니다. 심장초음파에서 심낭 비후, 심실 중격의 탄력 반동, 승모판 유입 혈류 호흡성 변화 증가 소견이 확인됩니다.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 가장 먼저 할 검사: 심장초음파(Transthoracic Echocardiography) - 심낭 비후, 석회화, 심실 중격 탄력 반동, 승모판 유입 혈류 호흡성 변화 등 특징적 소견 확인.
2. 확진 및 감별 검사: 심도자술(Cardiac Catheterization) - 좌우 심실 이완기말 압력 차이 확인하여 제한성 심근병증과 감별. CT/MRI로 심낭 비후 및 석회화 직접 확인 가능.

치료 계획 (Management Plan):
1. 내과적 치료: 이뇨제(푸로세마이드, Furosemide)로 울혈 증상(복수, 부종) 완화. 단, 과도한 이뇨는 심박출량 감소를 악화시킬 수 있어 주의.
2. 근본적 치료: 완전 심낭 절제술(Complete Pericardiectomy) - 뉴욕심장협회(NYHA) 기능 분류 III-IV 환자에서 생존율 향상. 수술 사망률 5-10%.
3. 심방세동: 심박수 조절(베타 차단제, 칼슘 채널 차단제) 및 항응고 치료(와파린, Warfarin 또는 NOAC) 고려.

주의사항 (Contraindications & Warning):
- 베타 차단제와 칼슘 채널 차단제는 심박출량을 더욱 감소시킬 수 있으므로 신중히 사용.
- 수술적 치료가 근본적이지만, 진행된 경우(NYHA IV, 심한 석회화, 방사선 유발성) 수술 위험도가 높음.
- 이뇨제에 반응하지 않는 복수는 반복적 복수 천자로 조절.

레지던트 선배의 팁
"수축성 심낭염과 제한성 심근병증은 KMLE에서 매년 나오는 떡밥이에요. 둘 다 우심부전 증상으로 오는데, 심초음파에서 심낭이 두꺼우면 무조건 수축성 심낭염! 심낭 노크(Pericardial knock) 소리도 꼭 기억하세요. 그리고 맥압이 좁아지는 것도 중요한 힌트입니다. 드레슬러 증후군은 MI 후 2-3주에 발열, 흉통, 심낭 마찰음으로 나타나지만, 수축성 심낭염은 수개월 지나서 천천히 온다는 것도 꼭 암기!"