72세 여성이 3일 전부터 발생한 호흡곤란과 전신 부종으로 내원하였다. 5년 전 유방암 진단 후 수술과 방사선 치료를 받았다. 혈압 90/60 mmHg, 심박수 105회/분, 호흡수 24회/분이다. 경정맥 확장이 관찰되고, 심청진에서 심음은 약하게 들리며 기이맥이 측정된다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 조치는?

방사선 치료 과거력이 있는 환자에서 발생한 심장압전의 임상 양상이다. 기이맥, 저혈압, 심장초음파상 심실 허탈과 하대정맥 확장은 심장압전의 진단적 소견이며, 즉각적인 심낭천자 및 배액술이 필요하다.

핵심 해설 이 환자는 저혈압, 경정맥 확장, 심음 약화(Beck’s triad)와 함께 기이맥(Pulsus paradoxus)을 보이고 있습니다. 심장초음파에서 다량의 심낭 삼출액과 우심실 허탈, 하대정맥 확장 및 호흡성 변화 소실이 확인되었으므로, 이는 심장압전(Cardiac tamponade)의 전형적인 임상상입니다. 과거 방사선 치료력은 방사선 유발 심낭염(Radiation-induced pericarditis)으로 인한 삼출을 시사합니다. 혈역학적으로 불안정한 심장압전에서 가장 적절하고 즉각적인 조치는 심낭천자 및 배액술(Pericardiocentesis)입니다. 이는 심낭 내 압력을 낮춰 심장의 이완기 충만을 회복시키는 유일한 방법입니다. 감별 포인트! ②번 심낭 창문술(Pericardial window)은 재발성 심낭 삼출이나 지속적인 배액이 필요할 때 고려하는 수술적 방법입니다. 그러나 혈역학적 불안정성을 동반한 급성 심장압전에서는 초기 응급 처치로 심낭천자가 우선입니다. ①번 프레드니솔론(Prednisolone)은 특발성 또는 자가면역 심낭염의 치료에 사용되지만, 압전 증상이 명확한 응급 상황에서는 약물 치료만으로는 부족합니다. ④번 도부타민(Dobutamine)은 심부전이나 심인성 쇼크에서 심박출량을 늘리기 위해 사용하나, 심장압전의 근본 문제는 심낭 내 압력 상승으로 인한 심장 압박이므로 수액과 승압제는 배액술 전까지 임시적 조치일 뿐입니다. ⑤번 이뇨제(Diuretics)는 좌심실 충만압이 높은 심부전에서 사용하며, 심장압전 환자에게는 심박출량을 더욱 악화시킬 수 있어 금기입니다. 핵심 알고리즘 심장압전 의심 → 신체 검진(Beck’s triad, 기이맥) → 심장초음파(심실 허탈, IVC 확장) → 즉시 심낭천자 및 배액술 감별 진단 table

구분	심장압전	수축성 심낭염	울혈성 심부전
핵심 기전	심낭 삼출로 심장 압박	두꺼워진 심낭이 심장 조임	심근 수축력 저하
기이맥	있음	없음	없음
심음	약함(Beck’s triad)	심낭 녹킹음(Pericardial knock)	S3 갤럽
심장초음파	다량 삼출, 우심실 허탈	심낭 비후, 석회화	좌심실 확장, EF 저하
1차 치료	심낭천자	심낭 절제술(Pericardiectomy)	이뇨제, ACEi

약물 포인트 심장압전에서 승압제 사용은 배액 전 임시 방편이며, 배액술이 최우선입니다. 이뇨제는 심낭 내 압력 문제가 아닌 혈관 내 용적 문제를 해결하는 약물이므로 심장압전에서 금기입니다. KMLE 족보 암기법 심장압전 징후는 “베크가 기이하게 조여”(Beck’s triad + 기이맥 + IVC 확장)로 암기하세요. 배액이 답입니다! 최신 가이드라인 변화 ESC/ACC 가이드라인 모두 혈역학적 불안정성을 동반한 심장압전에서 즉각적인 심낭천자를 Class I으로 권고합니다. 심낭 창문술은 침습적 수술로, 응급 배액이 실패하거나 재발 시 고려합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 72세 여성, 5년 전 유방암으로 좌측 유방 절제술 및 흉부 방사선 치료(RT) 병력. 3일 전부터 계단 오를 때 심한 호흡곤란과 양쪽 다리가 붓는 증상 발생. 최근 1일 전부터는 가만히 앉아 있어도 숨이 차고, 소변량이 줄었다고 호소함. 내원 당시 혈압 90/60 mmHg로 낮고, 앉은 자세에서도 경정맥이 귀까지 확장되어 보임. 촉진 시 요골동맥 맥박이 들숨 시 뚜렷이 약해지거나 소실됨(기이맥). 심장초음파에서 심낭 내 에코 프리 스페이스(echo-free space)가 2.5cm 이상 관찰되고, 우심실 자유벽이 이완기 초기에 안쪽으로 밀리는 소견과 하대정맥이 2.5cm으로 확장되어 있으면서 호흡에 따른 직경 변화가 50% 미만인 것이 확인됨. 진단적 접근: 저혈압, 경정맥 확장, 심음 약화의 Beck’s triad + 기이맥만으로도 심장압전을 임상적으로 진단할 수 있습니다. Pathognomonic! 심장초음파에서 다량의 심낭 삼출 + 우심실 이완기 허탈 + 하대정맥 확장 및 호흡성 변화 소실은 심장압전을 확진하는 소견입니다. 심전도의 저전압(low voltage QRS)과 동성 빈맥도 보조적인 소견입니다. 치료 계획: 혈역학적으로 불안정하므로 즉시 심장내과 혹은 중환자실에서 투시(fluoroscopy) 또는 심장초음파 유도 하에 응급 심낭천자 및 배액술을 시행합니다. 보통 검상돌기(sword tip) 아래 접근법을 사용합니다. 배액 후 혈역학이 안정화되면, 원인 감별을 위해 심낭액 분석(세포 검사, 결핵 PCR 등)과 함께 필요 시 심낭 창문술을 고려합니다. 주의사항 (Contraindications & Warning): 배액 전 이뇨제를 투여하면 심실 충만압(Preload)이 더욱 감소하여 쇼크가 악화될 수 있으므로 절대 금기입니다. 기관 삽관 및 양압 환기는 흉곽 내 압력을 높여 심박출량을 급격히 떨어뜨릴 수 있으므로, 배액 전에는 가능한 피해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "국시에서 방사선 치료 과거력 + 기이맥 + 저혈압은 무조건 심장압전이에요. 여기서 함정은 '수액을 먼저 줄까, 배액을 먼저 할까?'인데, 가이드라인은 배액이 최우선이고 수액은 임시방편이에요. 답은 항상 '심낭천자'! 창문술은 나중에 하는 거니까 헷갈리지 마세요."