68세 남성이 2일 전 시작된 흉통과 발열을 주소로 내원하였다. 통증은 누우면 심해지고 앉으면 완화된다. 5일 전 급성 심근경색으로 관상동맥 스텐트 삽입술을 받았다. 혈압 100/65 mmHg, 심박수 105회/분, 체온 38.2℃이다. 심청진에서 심막마찰음이 들린다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

심근경색 후 수일 내에 발생한 심낭염은 경색 후 심낭염으로, 심근경색의 기계적 합병증과 감별이 필요하다. 심막마찰음, 미만성 ST분절 상승, PR분절 하강이 특징이며, 새로운 국소 벽운동 장애가 없다는 점이 심근 재경색이나 파열과의 감별점이다.

핵심 해설 이 환자는 최근 급성 심근경색(Acute MI)으로 스텐트 삽입술을 받은 병력이 있으며, 흉통이 자세(누우면 악화, 앉으면 호전)에 따라 변하고 심막마찰음(Pericardial friction rub)이 청진됩니다. 심전도에서 미만성 ST분절 상승(Diffuse ST elevation)과 PR분절 하강(PR depression)을 보이며, 심장초음파에서 중등도 심낭 삼출액(Moderate pericardial effusion)이 관찰되지만 새로운 국소 벽운동 장애는 없습니다. 이는 경색 후 심낭염(Post-MI pericarditis, Dressler 증후군의 조기형)의 전형적인 소견입니다. 핵심! MI 후 발생한 흉통에서 심근 재경색과의 감별점은 심전도상 새로운 국소 ST 상승/병적 Q파의 부재와 심장초음파상 추가적인 벽운동 장애가 없는 것입니다. 감별 포인트! ①번 스텐트 혈전증(Stent thrombosis)은 급성 관상동맥 폐색을 유발하여 국소 ST분절 상승과 새로운 벽운동 장애를 동반합니다. ②번 심실 자유벽 파열(Ventricular free wall rupture)은 심낭 삼출액이 급격히 증가하여 심장압전(Cardiac tamponade)을 유발하고 전기-기계적 해리(Electromechanical dissociation)를 보입니다. ③번 급성 바이러스성 심낭염은 선행 감염 증상이 흔하며 심근 효소 상승이 없습니다. ⑤번 심장압전은 Beck’s triad(저혈압, 경정맥 확장, 심음 약화)와 기이맥(Pulsus paradoxus)이 특징이며, 이 환자는 혈압 100/65 mmHg로 비교적 안정적이고 심음은 마찰음이 들립니다. 핵심 알고리즘

단계	접근
1. MI 후 흉통 감별	심전도(국소 vs 미만성 ST 변화) + 심장초음파(새로운 벽운동 장애 유무)
2. 진단	경색 후 심낭염: 자세 의존성 흉통 + 심막마찰음 + 미만성 ST 상승/PR 하강
3. 치료	고용량 아스피린(650mg q6h), 콜히친 추가 가능 (NSAID, 스테로이드는 심근 치유 저해 우려로 상대적 금기)

감별 진단 table

질환	심전도	심장초음파	기타 특징
경색 후 심낭염	미만성 ST 상승, PR 하강	삼출액(소량~중등도), 새로운 벽운동 장애 없음	심막마찰음, 자세 의존성 통증
스텐트 혈전증 / 재경색	국소 ST 재상승, 새로운 Q파	해당 부위 벽운동 장애 새로 발생	지속적 흉통, 혈역학적 불안정
심장압전	저전압, 전기적 교대현상	다량의 심낭 삼출, 우심방/우심실 확장기 함몰	Beck’s triad, 기이맥

약물 포인트 1차 치료: 고용량 아스피린(Aspirin 650mg q6h). 콜히친(Colchicine)을 추가하면 재발률을 낮춥니다. 주의: 비스테로이드 항염제(NSAIDs)와 글루코코르티코이드(Glucocorticoid)는 급성기 심근 치유를 저해하고 심실 파열 위험을 높일 수 있어 상대적 금기입니다. KMLE 족보 암기법 경색 후 심낭염 3대 징후: Friction rub(심막마찰음), Diffuse ST(미만성 ST 상승), Positional pain(자세 의존성 통증) → "FDP" 기억하세요.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 68세 남성, 5일 전 급성 심근경색으로 DES 삽입 후 경과 관찰 중, 2일 전부터 자세에 따라 변하는 흉통과 발열 발생. 혈역학적으로 비교적 안정적이나 빈맥 소견. 진단적 접근: 가장 먼저 심전도를 확인하여 국소적 ST 변화인지, 미만성 변화인지 감별합니다. 동시에 심장초음파로 새로운 벽운동 장애와 심낭 삼출 정도를 평가합니다. 혈액 검사에서 염증 수치(CRP, WBC) 상승은 확인되나, 심근 효소(CK-MB, Troponin)가 이전보다 유의미하게 재상승했는지 확인해야 합니다. 치료 계획: 경색 후 심낭염이 확진되면 고용량 아스피린(650mg q6h)을 시작합니다. 통증이 심하거나 아스피린에 불응 시 콜히친 추가를 고려합니다. 헤파린이나 항응고제는 출혈성 삼출로의 전환 위험 때문에 중단하거나 신중히 사용해야 합니다. 주의사항: 만약 혈압이 갑자기 떨어지고 경정맥 확장이 나타나면 심장압전을 의심하고 즉시 심장초음파 유도하 천자를 준비해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "국소에서 실제로 MI 환자가 아프다고 하면 제일 먼저 심전도부터 찍습니다. '미만성' ST 상승과 '국소적' ST 상승을 구분하는 것은 진단의 출발점이에요. MI 후에는 심낭염과 재경색을 착각하면 항혈소판제 강화를 할지, 소염제를 쓸지 완전히 갈리기 때문에 감별이 매우 중요합니다."