61세 남자가 점점 심해지는 호흡곤란으로 응급실에 내원하였다. 환자는 진행성 폐선암으로 항암치료를 받고 있었으며, 최근 1주일 동안 숨이 차는 증상이 악화되어 평지를 걷는 것도 힘들어졌다고 하였다. 내원 당일에는 어지럼증과 식은땀까지 발생하였다. 진찰 결과 혈압은 86/60 mmHg, 맥박은 122회/분이었고, 경정맥 팽창이 관찰되었다. 심음은 감소되어 들렸으며 흡기 시 수축기 혈압이 14 mmHg 감소하였다. 심장초음파에서는 다량의 심낭삼출과 우심실 이완기 허탈이 확인되었다. 가장 적절한 처치는?
혈액검사
• 백혈구: 9,300/μL (4,000–10,000)
• 혈색소: 10.4 g/dL (13.5–17.5)
• 혈소판: 295,000/μL (150,000–400,000)
• CRP: 6.1 mg/dL (<0.5)
심장초음파
• 다량의 심낭삼출
• 우심실 이완기 허탈
• 하대정맥 확장 및 호흡성 허탈 감소
10.9% 생리식염수 정주
2노르에피네프린 지속정주
3심낭천자✓ 정답
4고용량 글루코코르티코이드
5푸로세미드 정맥주사
해설
심장압전에서는 혈역학적 불안정을 신속히 해소하기 위해 응급 심낭천자를 시행해야 한다.
구분
내용
정의
심낭강 내 액체 축적으로 심장이 압박을 받아 심실 충만이 저하되고 심박출량이 감소하는 응급 상태
원인
악성 종양(특히 폐암, 유방암, 림프종), 심낭염(바이러스, 결핵, 요독증), 외상, 심근경색 후 심실 파열, 대동맥 박리, 항응고제 사용, 심장 수술 후
핵심 해설
이 증례의 핵심은 악성종양 환자에서 발생한 심장압전입니다. 저혈압, 빈맥, 경정맥 팽창, 심음 감소, 기이맥과 함께 심장초음파에서 우심실 이완기 허탈이 확인되어 심장압전을 진단할 수 있습니다.
심장압전은 심낭 내 압력이 증가하여 심실 충만이 감소하고 심박출량이 급격히 저하되는 응급질환입니다. 따라서 가장 중요한 치료는 심낭천자를 통해 심낭 내 압력을 즉시 감소시키는 것입니다.
생리식염수 정주는 심낭천자를 시행하기 전 일시적으로 전부하를 유지하기 위한 보조요법이 될 수 있지만 근본적인 치료는 아닙니다. 혈압상승제 역시 보조적인 역할에 불과하며, 이뇨제는 전부하를 감소시켜 혈역학적 상태를 악화시킬 수 있습니다.
정답 근거
심장압전의 치료 원칙은 다음과 같습니다.
• 저혈압, 경정맥 팽창, 심음 감소는 Beck triad입니다.
• 기이맥은 심장압전을 시사하는 중요한 신체진찰 소견입니다.
• 심장초음파에서 우심실 이완기 허탈은 심장압전을 강하게 시사합니다.
• 생리식염수와 혈압상승제는 일시적인 보조치료입니다.
• 혈역학적으로 불안정한 경우에는 응급 심낭천자가 가장 우선되는 치료입니다.