69세 남자가 흉통을 주소로 응급실에 내원하였다. 환자는 18일 전 급성 심근경색으로 관상동맥중재술을 시행받은 뒤 퇴원하여 외래 추적관찰 중이었다. 퇴원 후 특별한 문제 없이 지내다가 2일 전부터 흉통이 다시 발생하였다. 통증은 움직일 때보다 깊게 숨을 들이마시거나 기침할 때 심해졌으며, 침대에 바로 누우면 악화되었다. 니트로글리세린을 설하 투여하였으나 증상은 호전되지 않았다. 환자는 "의자에 앉아 몸을 앞으로 기울이면 훨씬 견딜 만하다."고 말하였다. 심장 청진에서는 심막 마찰음이 들렸으며, 심전도에서는 여러 유도에서 광범위한 ST분절 상승과 PR분절 하강이 관찰되었다. 가장 가능성이 높은 진단은?
혈액검사
• 백혈구: 13,100/μL (4,000–10,000)
• 혈색소: 11.5 g/dL (13.5–17.5)
• 혈소판: 432,000/μL (150,000–400,000)
• ESR: 92 mm/hr (<20)
• CRP: 17.8 mg/dL (<0.5)
• CK-MB: 2.4 ng/mL (<5.0)
• Troponin I: 0.05 ng/mL (<0.04)
심장초음파
• 소량의 심낭삼출
• 좌심실 박출률(Ejection fraction): 56%
• 심장압전 소견 없음
1불안정협심증
2늑연골염
3심근경색 후 심막염✓ 정답
4관상동맥 스텐트 혈전증
5급성 대동맥박리
해설
심근경색 후 수주 내 발생한 흉막성 흉통과 심막염의 특징적인 임상양상은 심근경색 후 심막염을 시사한다.
핵심 해설
이 증례는 최근 급성 심근경색으로 관상동맥중재술을 받은 환자에서 수주 후 다시 흉통이 발생한 상황입니다. 처음에는 허혈성 흉통의 재발을 의심할 수 있지만, 니트로글리세린에 반응하지 않고 자세와 호흡에 따라 통증이 변하는 점이 중요한 단서입니다.
또한 심막 마찰음, 광범위한 ST분절 상승과 PR분절 하강, ESR과 CRP의 현저한 상승, 심장초음파에서 확인된 심낭삼출은 심근경색 후 심막염을 강하게 시사합니다. CK-MB는 정상 범위이며 Troponin도 경미한 상승만 보여 새로운 심근경색의 가능성은 낮습니다.
심근경색 후 심막염은 심근 손상 이후 발생하는 염증성 또는 자가면역성 심막염으로, 허혈성 흉통과의 감별이 중요합니다.
정답 근거
심근경색 후 심막염을 시사하는 근거는 다음과 같습니다.
• 최근 심근경색 및 관상동맥중재술 병력
• 심근경색 발생 후 수주 내 흉통 재발
• 자세와 호흡에 따라 변화하는 흉막성 흉통
• 심막 마찰음
• 광범위한 ST분절 상승과 PR분절 하강
• ESR, CRP 상승
• 심장초음파에서 심낭삼출 확인
• CK-MB 정상으로 재발성 심근경색 가능성이 낮음
심막마찰음(Pericardial friction rub) — 급성 심낭염의 특징적인 청진 소견으로, 염증이 생긴 벽측 및 장측 심낭이 서로 마찰되어 나는 긁히는 듯한 또는 삐걱거리는 소리입니다.
콜히친 — 항염증 효과를 가진 알칼로이드 제제로, 급성 및 재발성 심낭염에서 NSAIDs와 병용하여 재발률을 낮추고 증상 완화를 촉진합니다. 급성기에는 3개월간 사용합니다.
심낭천자 — 심낭강 내에 과도한 액체가 고여 심장을 압박하는 심낭압전 시 응급으로 시행하는 치료적 시술입니다. 급성 심낭염 단독으로는 적응증이 아닙니다.