58세 여성이 1개월 전부터 악화된 호흡곤란을 주소로 내원하였다. 3년 전 유방암으로 수술 및 항암화학요법을 받은 병력이 있다. 혈압 100/65 mmHg, 맥박 104회/분, 호흡수 22회/분, 체온 36.4℃이다. 경정맥 확장이 관찰되고 양측 폐하부에서 수포음이 들린다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 가능성 있는 원인은?

유방암 치료에 사용된 안트라사이클린 계열 항암제는 용량 의존적으로 심근병증을 유발할 수 있다. 심초음파 소견은 확장성 심근병증에 합당하며, 암 치료 수년 후에도 발생 가능하다. 방사선 유발 심장질환은 주로 심낭질환이나 관상동맥질환 형태로 나타난다.

핵심 해설 이 환자는 과거 유방암(Breast cancer)으로 항암화학요법(Chemotherapy)을 받은 병력이 있고, 현재 심부전 증상(호흡곤란, 경정맥 확장, 양측 폐수포음)과 심초음파상 좌심실 확장 및 수축기 기능 저하(좌심실 구혈률 25%)를 보이며 뇌나트륨이뇨펩티드(BNP) 1,850 pg/mL로 현저히 상승한 상태입니다. 이는 확장성 심근병증(Dilated cardiomyopathy, DCMP)의 전형적인 임상 양상이며, 과거 항암화학요법 병력을 고려할 때 항암화학요법 유발 심근병증(Chemotherapy-induced cardiomyopathy)이 가장 가능성 높은 원인입니다. 유방암 치료에 사용되는 안트라사이클린(Anthracycline) 계열(예: 독소루비신(Doxorubicin)) 항암제는 핵심! 용량 의존적, 누적 용량 의존적으로 심근세포 손상을 유발하여 수년 후에도 심부전을 초래할 수 있습니다. 심초음파 소견상 국소 벽운동 장애보다 미만성 운동 저하를 보인다면 허혈성보다 항암제 유발 심근병증에 더 부합합니다. 감별 포인트! ① 방사선 유발 심낭염(Radiation-induced pericarditis)은 주로 심낭 삼출이나 수축성 심낭염의 형태로 나타나며, 이 환자처럼 심한 수축기 기능 저하를 동반한 확장성 심근병증의 주된 원인은 아닙니다. ③ 유방암의 심장 전이(Cardiac metastasis)는 심근병증보다 주로 심낭 삼출을 유발하며, 심초음파에서 종괴(mass)가 관찰됩니다. ④ 허혈성 심근병증(Ischemic cardiomyopathy)은 심초음파상 국소 벽운동 장애가 특징적이며, 관상동맥 질환의 위험인자나 병력이 있어야 합니다. ⑤ 스트레스 심근병증(Stress cardiomyopathy, 타코츠보 심근병증)은 정서적/신체적 스트레스 후 급성으로 발생하며, 좌심실 첨부의 풍선 확장 소견이 특징입니다. 핵심 알고리즘 항암화학요법(안트라사이클린) 노출력 → 수년 후 심부전 증상(호흡곤란, 부종) → 심초음파: 좌심실 확장 및 수축기능 저하(좌심실 구혈률 감소), 미만성 운동저하 → 확장성 심근병증 진단 → 원인: 항암화학요법 유발 심근병증 → 치료: 표준 심부전 약물요법(안지오텐신전환효소억제제/안지오텐신수용체차단제, 베타차단제 등) 감별 진단 table

구분	항암제 유발 심근병증	방사선 유발 심장질환	허혈성 심근병증
주요 발생 기전	안트라사이클린 직접 심근독성	미세혈관 손상, 섬유화	관상동맥 죽상경화증
임상 양상	확장성 심근병증, 심부전	심낭염, 수축성 심낭염, 관상동맥질환, 판막질환	심부전, 협심증, 심근경색
심초음파 소견	미만성 운동저하, 좌심실 확장	심낭 삼출, 심낭 비후	국소 벽운동 장애
특징적 병력	안트라사이클린 고용량 누적 투여	종격동 방사선 치료	고혈압, 당뇨, 흡연 등 관상동맥질환 위험인자

약물 포인트 안트라사이클린(Anthracycline)의 심장독성 기전은 활성산소종(Reactive oxygen species) 생성과 토포이소머라제 II 베타(Topoisomerase II beta) 억제를 통한 심근세포 사멸입니다. 누적 용량이 독소루비신(Doxorubicin) 기준 400~550 mg/m²를 초과할 때 발생 위험이 급격히 증가합니다. 예방을 위해 덱스라족산(Dexrazoxane)을 병용하거나 리포좀 제제(liposomal formulation)를 사용하기도 합니다. 치료는 일반적인 심부전 약물요법(안지오텐신전환효소억제제/안지오텐신수용체차단제, 베타차단제, 필요 시 이뇨제)을 따릅니다. KMLE 족보 암기법 "안 풀리는 심부전, 안트라사이클린 생각하라" — 과거 암 병력이 있는 환자의 심부전은 약물 유발 심근병증을 반드시 감별해야 합니다. 확장성 심근병증의 원인 감별은 ABCDEF: Alcohol(알코올), Beriberi(비타민 B1 결핍), Chemotherapy(항암제), Doxorubicin/Daunorubicin(안트라사이클린), Endocrine(내분비-갑상선), Familial(가족성).

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation) 58세 여성이 1개월 전부터 악화된 호흡곤란으로 내원하였습니다. 특히 누우면 숨이 차고(기좌호흡, Orthopnea) 밤에 잠에서 깨어나는 증상(발작성 야간 호흡곤란, Paroxysmal nocturnal dyspnea)이 동반됩니다. 3년 전 우측 유방암으로 유방 절제술 및 항암화학요법(독소루비신 포함)과 방사선 치료를 받은 병력이 있습니다. 진찰 소견: 혈압 100/65 mmHg, 맥박 104회/분(빈맥), 호흡수 22회/분(빈호흡), 경정맥 확장(Jugular venous distension), 양측 폐하부 악설음(Crackles). 심첨부 박동이 외측으로 전위되어 있습니다. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up) 가장 먼저 심부전 진단과 원인 감별을 위해 경흉부 심초음파(Transthoracic echocardiography, TTE)를 시행해야 합니다. 검사 결과 좌심실 확장(이완기말 직경 증가), 좌심실 구혈률(LVEF) 25%의 미만성 수축기능 저하, 제한성 승모판 역류 소견을 보였습니다. BNP/NT-proBNP 상승은 심부전 진단과 중증도 평가에 유용합니다. 허혈성 심근병증과의 감별을 위해 관상동맥 조영술을 고려할 수 있습니다. 치료 계획 (Management Plan) 치료는 박출률 저하 심부전(HFrEF) 가이드라인에 준합니다. 1차 약제로 안지오텐신전환효소억제제(ACEi) 또는 안지오텐신수용체차단제(ARB)와 베타차단제(Beta-blocker, 카르베딜롤, 비소프롤롤, 메토프롤롤 숙시네이트)를 시작하고, 체액 저류가 있으므로 루프 이뇨제(푸로세미드)를 함께 투여합니다. 증상과 좌심실 구혈률이 지속적으로 저하된 경우 미네랄코르티코이드수용체길항제(MRA, 스피로노락톤 또는 에플레레논)를 추가합니다. 최근 가이드라인에서는 SGLT2 억제제(다파글리플로진, 엠파글리플로진)도 당뇨병 유무와 관계없이 조기 추가를 권고합니다. 주의사항 (Contraindications & Warning) 안트라사이클린 유발 심근병증 환자에서 향후 항암 치료 시 심장독성 약제 재사용은 신중해야 하며, 반드시 심장-종양학(Cardio-oncology) 전문의와 협진해야 합니다. 급성 악화 시에는 이뇨제와 혈관확장제로 증상을 조절하며, 수축기 혈압이 낮으므로(100 mmHg) 안지오텐신전환효소억제제/안지오텐신수용체차단제와 베타차단제의 용량 조절에 주의가 필요합니다. 레지던트 선배의 팁 "암 생존자(Cancer survivor)의 심부전은 항상 항암 치료 병력을 꼼꼼히 확인하세요. 안트라사이클린의 심장독성은 수년이 지나도 나타날 수 있고, 초기에는 무증상 심기능 저하로 시작해 서서히 심부전으로 진행합니다. 국시에서는 BNP 상승과 심초음파 소견을 보고 단순 심부전으로 넘어가지 말고, '젊은 여성 + 유방암 병력'이라는 힌트에서 약물 유발 심근병증을 캐치하는 것이 핵심입니다. 방사선 치료도 심장 질환을 유발하지만, 주로 심낭 질환과 관상동맥 질환, 판막 질환 형태로 나타나며 전형적인 확장성 심근병증 형태는 덜 흔하다는 점을 기억하세요!"