28세 남성이 3일 전부터 발생한 흉통과 호흡곤란으로 내원하였다. 1주일 전 감기 증상이 있었다. 혈압 105/70 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡수 24회/분, 체온 37.8℃이다. 심음은 규칙적이나 심첨부에서 수축기 잡음이 새롭게 들린다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

젊은 환자에서 바이러스 감염 후 발생한 흉통, 심근효소 상승, 심전도의 광범위 ST분절 상승, 심초음파의 전반적 벽운동저하는 급성 심근염의 전형적 소견이다. 급성 심근경색은 젊은 나이에 드물고 관상동맥 조영술에서 폐쇄 소견이 보인다. 급성 심낭염은 심낭마찰음과 오목형 ST분절 상승이 특징이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 1주일 전 바이러스 감염(Viral infection) (감기 증상) 이후 발생한 흉통, 호흡곤란을 주소로 내원한 젊은 남성입니다. 신체 검진에서 빈맥과 새롭게 발생한 심첨부 수축기 잡음(승모판 역류 의심)이 들리고, 혈액 검사에서 크레아틴인산화효소-MB(CK-MB)가 18.2 ng/mL로 상승하여 심근 손상이 있음을 알 수 있습니다. 심전도에서 광범위한 ST분절 상승, 심초음파에서 전반적인 벽운동 저하가 동반되었다면, 이는 급성 심근염(Acute myocarditis)의 매우 전형적인 임상 양상입니다. 핵심! 바이러스 감염의 선행 병력, 젊은 연령, 심근 효소 상승과 함께 관상동맥 조영술에서 유의한 협착이 없는 심전도 변화 및 벽운동 이상은 급성 심근염을 강력히 시사합니다. 심근염에서는 염증으로 인해 심근 세포가 손상되고, 이로 인해 국소적이기보다는 미만성(diffuse)인 벽운동 장애와 심전도 변화가 나타나는 것이 특징입니다. 감별 포인트! ②번 확장성 심근병증(Dilated cardiomyopathy): 보통 만성적인 경과를 보이며, 수개월에서 수년에 걸쳐 심부전 증상이 서서히 진행됩니다. 감기 후 급성 발병(3일)과는 맞지 않습니다. ③번 급성 심낭염(Acute pericarditis): 심낭 마찰음이 청진되며, 심전도에서 오목(concave)한 모양의 광범위한 ST분절 상승과 PR분절 하강이 특징입니다. 심초음파에서 벽운동 저하가 아닌 심낭 삼출(Pericardial effusion)이 관찰될 수 있습니다. ④번 스트레스 심근병증(Stress cardiomyopathy, Takotsubo): 주로 폐경기 여성에서 정신적/육체적 스트레스 후 발생하며, 좌심실 첨부의 풍선 확장(Apical ballooning)이라는 특징적인 국소 벽운동 이상을 보입니다. 바이러스 감염력과는 무관합니다. ⑤번 급성 심근경색(Acute myocardial infarction): 관상동맥 조영술에서 혈관 폐쇄 소견을 보이며, 심전도는 특정 관상동맥 영역에 해당하는 국소적인 ST분절 상승을 보입니다. 심근 효소 상승이 있으나 젊은 나이에는 드물고, 전반적 벽운동 저하보다는 국소적 벽운동 장애가 나타납니다. 핵심 알고리즘 감기 증상 + 흉통/호흡곤란(젊은 환자) → 심전도(광범위 ST 상승) + 심근효소 상승 → 심초음파(전반적 벽운동 저하) → 급성 심근염 의심 → 확진은 심장 MRI 또는 심근 조직 검사(Myocardial biopsy) 감별 진단 table

질환	선행 요인	심전도	심초음파/영상	심근 효소
급성 심근염	바이러스 감염	광범위, 비특이적 ST-T 변화	전반적 벽운동 저하	상승
급성 심낭염	감염, 자가면역	오목형 ST 상승, PR 하강	심낭 삼출	정상 또는 경미 상승
급성 심근경색	죽상경화증 위험인자	영역별 ST 상승 (볼록형)	국소적 벽운동 장애	상승
스트레스 심근병증	심한 정신적/육체적 스트레스	ST 상승 또는 T파 역전	좌심실 첨부 풍선 확장	경미 상승

KMLE 족보 암기법 급성 심근염의 진단적 단서를 "감기 후 젊은이, 심장이 축 쳐졌네 (전반적 벽운동 저하)" 로 기억하세요. 심근경색과의 가장 큰 차이는 관상동맥 조영술의 정상 소견과 국소적 vs 미만성(전반적) 병변 여부입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 20~30대 젊은 남성이 1주일 전 상기도 감염 증상(발열, 기침, 콧물)을 앓은 후, 갑자기 발생한 좌측 전흉부 통증과 숨참을 주소로 내원합니다. 통증은 자세와 무관하게 지속적이며, 누우면 조금 더 심해집니다. 내원 시 혈압은 정상이거나 약간 낮고, 맥박은 빠릅니다. 심첨부에서 수축기 심잡음이 새롭게 들리며, 폐 기저부에서 악설음(수포음, crackle)이 들릴 수 있습니다. 혈액 검사에서 CK-MB와 Troponin I/T가 상승해 있습니다. 진단적 접근:

1. 가장 먼저 할 검사: 12유도 심전도(EKG)와 심장 효소(CK-MB, Troponin) 측정입니다. 심전도에서 광범위한 ST-T 변화나 동성 빈맥을 확인합니다.
2. 차선 검사: 침상 옆 심초음파(echocardiography)를 시행하여 전반적인 좌심실 수축 기능 저하와 국소 벽운동 이상 여부를 감별합니다. 심낭 삼출 여부도 반드시 확인합니다.
3. 확진 검사: 관상동맥 조영술을 시행하여 관상동맥 폐쇄가 없음을 확인하는 것이 중요합니다. 최종 확진은 심장 MRI(심근 부종 및 섬유화 확인)나 심내막 심근 조직 검사(Endomyocardial biopsy)입니다. (조직 검사는 중증이거나 치료에 반응하지 않을 때 주로 고려).

치료 계획: 급성 심근염의 치료는 기본적으로 보존적 치료(Supportive care)입니다.

• 안정 및 입원: 급성기에는 반드시 입원하여 심전도 모니터링을 하며, 신체 활동을 엄격히 제한합니다. (심근 괴사 및 부정맥 위험 감소).
• 심부전 치료: 좌심실 기능 저하가 동반된 경우, ACE 억제제(ACE inhibitor) 또는 ARB, 베타 차단제(Beta-blocker)를 표준 심부전 치료 지침에 따라 사용합니다. 이뇨제로 폐울혈을 조절합니다.
• 혈역학적 보조: 심인성 쇼크(Cardiogenic shock)가 발생하면 강심제(Inotropes)나 기계적 순환 보조 장치(ECMO, IABP)를 사용할 수 있습니다.
• 항바이러스제/면역억제제: 특발성인 경우가 대부분이나, 거대 세포 심근염(Giant cell myocarditis) 등 특정 조직 소견이 확인되면 면역억제제를 사용합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning):

• 급성 심근염 회복기에는 6개월간 격렬한 운동을 절대 금지합니다. (급사 위험).
• 경고! 심근염 환자에서 심부전 치료 목적이라 하더라도, 과도한 수액 공급은 폐부종을 악화시킬 수 있으므로 주의해야 합니다.

레지던트 선배의 팁 "젊은 환자가 감기 후에 가슴이 아프다고 오면 무조건 심전도부터 찍으세요. 특히 Troponin 수치가 살짝 오르고, 에코에서 심장이 전체적으로 잘 뛰지 못하는 소견(global hypokinesia)이 보이면 '심근염'을 가장 먼저 떠올려야 합니다. '젊은 사람은 심근경색이 아니다'라는 고정관념보다는, 관상동맥 조영술을 통해 심근경색을 적극적으로 배제하는 과정이 진단의 핵심입니다. 국시에서는 '바이러스 감염 후' + 'CK-MB/Troponin 상승' + '광범위 ST 변화'라는 3가지 단서가 보이면 바로 심근염을 찍으세요!"