55세 남성이 2주 전부터 시작된 호흡곤란과 기좌호흡을 주소로 내원하였다. 1년 전 고혈압 진단 후 약물을 … | 마이메르시 MyMerci
심근질환
문제
55세 남성이 2주 전부터 시작된 호흡곤란과 기좌호흡을 주소로 내원하였다. 1년 전 고혈압 진단 후 약물을 복용하지 않았다. 혈압 145/90 mmHg, 맥박 102회/분, 호흡수 22회/분, 체온 36.5℃이다. 경정맥 확장이 관찰되고 양측 폐하부에서 수포음이 들린다. 심첨부에서 제3심음이 청진된다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?
급성 심부전 환자에서 폐울혈과 고혈압이 동반된 경우 이뇨제와 혈관확장제를 병용한다. 니트로글리세린은 정맥확장을 통해 전부하를 감소시켜 폐울혈을 신속히 완화한다. 도부타민은 수축기 혈압이 낮은 저박출성 심부전에 사용하며, 베타차단제는 급성기에는 금기이다. 디곡신은 급성 심부전에서 일차 약제가 아니다.
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 기좌호흡, 경정맥 확장, 양측 폐하부 수포음, 제3심음(S3 gallop), 그리고 상승된 뇌나트륨이뇨펩티드(BNP) 수치(1,240 pg/mL)를 바탕으로 급성 심부전(Acute Heart Failure), 특히 폐울혈(Pulmonary congestion)이 동반된 상태로 진단할 수 있습니다. 혈압이 145/90 mmHg로 비교적 유지되고 있어 'Warm & Wet' 프로파일에 해당합니다.
핵심! 급성 심부전에서 폐울혈이 있으면서 혈압이 높거나 정상인 경우, 치료의 핵심은 전부하(Preload)와 후부하(Afterload)를 신속히 감소시키는 것입니다. 따라서 푸로세미드(Furosemide, 이뇨제) 정맥주사로 체액 저류를 해소하고, 니트로글리세린(Nitroglycerin) 정맥주사로 정맥(주로)과 동맥을 확장시켜 전부하와 후부하를 줄이는 병용 요법이 가장 적절한 1차 치료입니다. 니트로글리세린은 특히 폐모세혈관쐐기압(PCWP)을 빠르게 낮춰 호흡곤란을 신속히 완화시킵니다.
오답 분석 (Distractor Analysis)감별 포인트! ①번 도부타민(Dobutamine)은 수축기 혈압이 동맥 확장. 2-5분 내 전부하 감소 시작. 두통, 반사성 빈맥, 저혈압 유의. 24시간 이상 지속 시 내성 발생 가능.
KMLE 족보 암기법
'급성 심부전 혈압 정상이면? 니트로+푸로 (니트로글리세린 + 푸로세미드)'
'차가우면(Cold) 도부타민, 축축하면(Wet) 이뇨제+니트로'
최신 가이드라인 변화
과거에는 모르핀을 급성 폐부종에 적극 사용했으나, 최근 연구에서 사망률 증가 가능성이 제기되어 2021 ESC 가이드라인에서는 일상적 사용을 권고하지 않고 호흡곤란이 심한 경우에만 신중히 사용하도록 변경되었습니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 55세 남성, 2주 전부터 시작된 호흡곤란과 기좌호흡. 1년 전 고혈압 진단 받았으나 미치료. 내원 당시 혈압 145/90 mmHg, 맥박 102회/분. 경정맥 확장, 양측 폐하부 수포음, S3 청진됨. BNP 1,240 pg/mL로 상승.
진단적 접근: 전형적인 급성 심부전(Warm & Wet) 소견입니다. 가장 먼저 산소포화도를 확인하고, 필요 시 산소를 투여합니다. 흉부 X선에서 폐울혈과 심비대를 확인할 수 있습니다. 심초음파를 통해 심장 기능(좌심실 구혈률, LVEF)을 평가해야 합니다.
치료 계획:푸로세미드 20-40mg 정맥주사로 이뇨를 시작하고, 니트로글리세린 10-20 mcg/min 지속 정맥주입을 시작합니다. 수축기 혈압이 90mmHg 미만으로 떨어지지 않도록 주의하면서 증상과 소변량에 따라 용량을 조절합니다.
주의사항: 니트로글리세린 투여 전에 최근 24-48시간 이내에 PDE5 억제제(실데나필 등) 복용 여부를 반드시 확인해야 합니다. 병용 시 치명적인 저혈압이 발생할 수 있습니다. 급성기에는 베타차단제나 칼슘채널차단제를 새로 시작해서는 안 됩니다.
레지던트 선배의 팁
"BNP 수치가 1,240 pg/mL로 상당히 높네요. 이런 환자에서 혈압이 높으면 니트로글리세린이 특효약입니다. 혈압에 따른 치료제 선택(Normal/High -> Vasodilator, Low -> Inotrope)을 정확히 암기하는 것이 포인트입니다. 국가고시에서는 특히 니트로글리세린과 도부타민 중 하나를 고르는 문제가 자주 출제되니 혈압 수치에 집중하세요."
핵심 개념
기좌호흡 — 누우면 호흡곤란이 악화되고 앉거나 서면 호전되는 증상으로, 좌심실 부전에 의한 폐울혈의 전형적인 증상입니다.
제3심음(S3 Gallop) — 심실 확장기 초기에 들리는 낮은 음조의 심음으로, 심실 유순도 감소나 용적 과부하 시 나타나며 심부전의 중요한 신체검진 소견입니다.
뇌나트륨이뇨펩티드(BNP, Brain Natriuretic Peptide) — 심실 벽의 긴장도가 증가할 때 주로 심실에서 분비되는 호르몬으로, 심부전 진단과 중증도 평가에 유용합니다. 100 pg/mL 이상 시 심부전을 강력히 시사합니다.