60세 남성이 3개월 전부터 발생한 호흡곤란과 기좌호흡으로 내원하였다. 15년 전부터 주 3회 이상 소주 2병씩 음주해왔다. 혈압 105/70 mmHg, 맥박 102회/분, 호흡 24회/분, 체온 36.5℃이다. 경정맥 확장, 양측 폐하부 수포음, 간비대, 하지 오목부종이 관찰된다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 가능성 높은 진단은?

장기간의 과도한 음주력, 대구성 빈혈(평균적혈구용적 104 fL), 간기능 검사 이상(아스파트산아미노기전달효소/알라닌아미노기전달효소 비 >1.5, 감마글루타밀전이효소 상승), 심초음파상 사심방 확장과 전체적 운동저하를 동반한 확장성 심근병증 소견은 알코올성 심근병증에 합당하다. 허혈성 심근병증은 국소벽운동저하를 보이며, 부정맥유발 우심실 이형성증은 주로 우심실에 국한된 이상을 보인다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 장기간의 과도한 음주력(15년간 주 3회 소주 2병)과 확장성 심근병증(Dilated cardiomyopathy, DCM)의 임상 양상(호흡곤란, 기좌호흡, 경정맥 확장, 폐수포음, 간비대, 하지 부종) 및 심초음파 소견(사심방 확장, 전체적 운동저하)을 보이고 있습니다. 여기에 대구성 빈혈(Macrocytic anemia)(평균적혈구용적(MCV) 104 fL), 아스파트산아미노기전달효소(AST)/알라닌아미노기전달효소(ALT) 비율 > 1.5, 그리고 감마글루타밀전이효소(GGT) 210 U/L 상승이라는 알코올성 간손상의 전형적인 검사 소견이 동반되어 있습니다. 이는 모두 알코올성 심근병증(Alcoholic cardiomyopathy)을 강력히 시사하는 소견들입니다. 핵심! 알코올은 심근에 직접적인 독성 작용을 하여 좌심실 수축 기능 저하 및 사심방 확장을 유발하며, 이는 다른 원인의 확장성 심근병증과 유사한 임상상을 보이지만, 특징적인 음주력과 관련 검사 이상이 진단의 결정적 단서입니다. 감별 포인트! ① 비후성 심근병증(Hypertrophic cardiomyopathy)은 심실벽이 두꺼워지는 질환으로, 심초음파상 심실 확장보다는 좌심실 비대가 주된 소견입니다. ② 심장 아밀로이드증(Cardiac amyloidosis)은 심근에 아밀로이드가 침착되어 나타나며, 심초음파에서 좌심실 벽 비후와 특징적인 과립상 반짝임(granular sparkling) 소견을 보이고, 심전도에서 저전압이 동반되는 경우가 많아 본 증례와 맞지 않습니다. ④ 부정맥유발 우심실 이형성증(Arrhythmogenic right ventricular dysplasia)은 주로 우심실의 지방 침윤과 섬유화가 특징이며, 심전도상 엡실론파, 우측 전흉부 유도의 T파 역위 등이 나타나고, 심초음파상 우심실 확장 및 운동저하가 국한되어 나타납니다. ⑤ 허혈성 심근병증(Ischemic cardiomyopathy)은 관상동맥 질환으로 인해 발생하며, 심초음파에서 국소 벽 운동 장애(regional wall motion abnormality)가 전형적이지만, 본 증례에서는 전체적 운동저하를 보여 허혈성보다는 비허혈성 확장성 심근병증에 합당합니다. 핵심 알고리즘 알코올성 심근병증의 진단적 접근 1. 병력 청취: 장기간 과도한 음주력 확인 (하루 80g 이상, 5년 이상) 2. 심부전 증상 및 징후: 호흡곤란, 부종, 경정맥 확장 등 3. 검사실 소견: 대구성 빈혈, AST/ALT 비율 >1.5, GGT 상승 4. 심초음파: 좌심실 확장 및 수축 기능 저하, 전체적 운동저하 (DCM pattern) 5. 배제 진단: 관상동맥 조영술 또는 CT로 허혈성 심장병 감별 감별 진단 table

질환	핵심 심초음파 소견	특징적 소견
알코올성 심근병증	사심방 확장, 전체적 운동저하	음주력, 대구성 빈혈, GGT↑, AST/ALT >1.5
허혈성 심근병증	국소 벽 운동 장애	관상동맥 협착, 심근허혈 증거
비후성 심근병증	좌심실 비대, 비대칭적 중격 비후	승모판 수축기 전방 운동(SAM), 좌심실 유출로 협착
심장 아밀로이드증	좌심실 벽 비후, 과립상 반짝임	심전도 저전압, 단백뇨
부정맥유발 우심실 이형성증	우심실 확장 및 운동저하	엡실론파, 우측 전흉부 T파 역위

약물 포인트 알코올성 심근병증의 치료 - 금주(Alcohol abstinence): 가장 근본적인 치료로, 초기 단계에서는 좌심실 기능 회복이 가능합니다. - 표준 심부전 약물치료: ACE 억제제/ARB, 베타 차단제, 스피로노락톤 등 가이드라인 기반 약물요법(GDMT)을 적용합니다. - 티아민(Thiamine, Vitamin B1) 보충: 알코올 중독 환자에서 티아민 결핍이 흔하므로 반드시 투여합니다. 특히 포도당 수액 투여 전에 티아민을 먼저 투여하여 베르니케 뇌병증(Wernicke encephalopathy)을 예방해야 합니다. KMLE 족보 암기법 "술 마시는 대머리 거인" : 알코올성 심근병증은 대구성 빈혈, AST/ALT 비율 >1.5, 거대 심장(심비대, 사심방 확장)이 특징입니다. 최신 가이드라인 변화 과거에는 알코올성 심근병증을 특발성 확장성 심근병증과 별개로 분류했으나, 최근에는 원인에 따른 표현형 차이보다는 금주 및 약물 치료를 통한 가역성 여부와 예후에 더 초점을 맞추고 있습니다. 조기에 금주할 경우 다른 원인의 DCM에 비해 좌심실 구혈률(EF)의 현저한 호전을 기대할 수 있다는 점이 강조됩니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 60세 남성, 3개월 전부터의 호흡곤란과 기좌호흡. 15년간 주 3회 이상 소주 2병 음주력. 혈압 105/70 mmHg, 맥박 102회/분, 호흡 24회/분. 경정맥 확장, 양측 폐하부 수포음, 간비대, 하지 오목부종. 검사실 소견: MCV 104 fL, AST 68/ALT 45, GGT 210 U/L, BNP 1,480 pg/mL. 심초음파: 사심방 확장, 전체적 운동저하. 진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 검사: 이미 시행된 심초음파에서 확장성 심근병증이 확인되었고, 알코올성 간질환을 시사하는 검사실 소견이 있으므로 추가로 관상동맥 CT 조영술이나 관상동맥 조영술을 시행하여 허혈성 심근병증을 배제하는 것이 중요합니다. 2. 확진 검사: 알코올성 심근병증은 임상적 진단입니다. 특정 단일 검사보다는 상세한 음주력, 특징적 검사실 소견, 심초음파 소견, 그리고 다른 원인의 DCM을 배제함으로써 진단합니다. 치료 계획: 1. 절대 금주 및 알코올 중독에 대한 정신건강의학과 협진. 2. 심부전에 대한 표준 약물 치료 시작: ACE 억제제(또는 ARB), 베타 차단제, 이뇨제(체액 저류 조절). 3. 티아민(100mg) 정맥 또는 경구 투여 즉시 시작. 4. 영양 상담 및 균형 잡힌 식이 교육. 주의사항: - 금주가 이루어지지 않으면 심부전은 지속적으로 악화되어 예후가 매우 불량하므로, 반드시 금주에 대한 강력한 동기 부여와 상담이 필요합니다. - 포도당 함유 수액을 투여할 경우, 반드시 티아민을 먼저 투여하지 않으면 베르니케 뇌병증이 유발되거나 악화될 수 있습니다. 레지던트 선배의 팁 "국시에서 '확장성 심근병증 + 대구성 빈혈 + AST/ALT 비율 역전 + GGT 상승'의 조합은 거의 100% 알코올성 심근병증입니다. 음주력을 못 찾았다고 당황하지 말고, 검사실 소견이 힌트라는 것을 기억하세요. 또한, 심초음파에서 '전체적 운동저하'라는 단어가 나오면 '국소 벽 운동 장애'를 특징으로 하는 허혈성 심근병증을 반드시 감별해야 합니다. 가장 먼저 할 것은 금주 권고와 티아민 투여입니다!"