핵심 해설
이 환자는 10년 이상의
고혈압(Hypertension)과
당뇨병(Diabetes Mellitus) 병력이 있으며, 6개월간 서서히 진행된
호흡곤란(Dyspnea), 양측 하지
오목부종(Pitting edema), 폐하부
악설음(Crackle) 등 전형적인
심부전(Heart Failure) 증상을 보입니다. 혈액 검사에서
Pathognomonic! 뇌나트륨이뇨펩티드(BNP) 1,850 pg/mL로 현저히 상승하여 심부전 진단을 강력히 뒷받침합니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):
심초음파 소견을 분석해보면,
좌심실 박출률(LVEF)이
45%로 약간 저하되었거나 보존된 범위입니다(일반적으로 HFpEF는 LVEF ≥ 50%, HFmrEF는 41-49%로 분류). 하지만 결정적인 단서는 심한
좌심실 비대(LVH, 벽 두께 14 mm)와
이완기 기능 장애(Diastolic dysfunction) 지표입니다.
핵심! E/A 비가
2.5로 매우 높고, 조직 도플러에서 e' 속도가
4 cm/s로 낮아 E/e' 비가 현저히 상승한 것은
좌심실 이완기 충만압 상승을 의미합니다. 이는 장기간 조절되지 않은 고혈압으로 인한
고혈압성 심장질환(Hypertensive heart disease)의 전형적인 말기 경과이며,
박출률 보존 심부전(HFpEF)의 병태생리와 정확히 일치합니다. LVH로 인해 심실의 유순도(Compliance)가 감소하여 이완기 기능 장애가 발생한 것입니다.
오답 분석 (Distractor Analysis):
①
승모판 역류(Mitral regurgitation):
감별 포인트! 심첨부에서 범수축기 잡음이 들리지 않았고, 심초음파에서 승모판 기형이나 판막 탈출증 소견 없이 단순 기능성 역류 가능성이 높습니다. 좌심방 확장은 심부전의 결과일 뿐 원인은 아닙니다.
②
비후성 심근병증(Hypertrophic cardiomyopathy, HCM):
감별 포인트! 비대칭적 중격 비대(ASH)가 HCM의 특징이지만, 이 환자는 고혈압 병력이 명확하고 전반적인 벽 비후 소견을 보입니다. 또한 HCM은 고령에서 처음 발생하기보다 젊은 나이에 발현하는 경우가 많습니다.
③
허혈성 심근병증(Ischemic cardiomyopathy):
감별 포인트! 허혈성 심근병증은 심근 경색 병력, 국소적 벽 운동 저하(Regional wall motion abnormality), 그리고 심전도에서 병적 Q파가 동반되어야 합니다. 단순한 당뇨병 병력만으로 진단할 수 없습니다.
④
심장 아밀로이드증(Cardiac amyloidosis):
감별 포인트! 심실 벽 비후가 있지만 심전도에서
저전압(Low voltage) 소견이 특징적입니다. 또한 이완기 기능 장애가 매우 심하지만, 고혈압 병력 없이 발생하는 경우가 많고 심장 외 전신 증상(거대설, 신증후군 등)이 동반됩니다.
치료 알고리즘 (Treatment Algorithm):
HFpEF의 1차 치료 목표는
증상 완화와
기저 질환(고혈압, 당뇨)의 철저한 관리입니다.
SGLT-2 억제제(다파글리플로진, 엠파글리플로진)가 최근 HFpEF에서 유일하게 예후 개선 효과를 입증한 약물이며, 이뇨제로 울혈을 조절합니다. 과거에는 ACEi/ARB가 주로 사용되었으나 예후 개선 효과는 제한적입니다.
핵심 알고리즘
고혈압+당뇨+호흡곤란
→ 신체 검진: 악설음, 오목부종 → 심부전 의심
→ 혈액 검사:
BNP/NT-proBNP 상승 확인
→ 심초음파:
LVEF 측정
- LVEF ≤ 40%:
HFrEF (치료: ARNI, 베타차단제, MRA, SGLT-2i)
-
LVEF ≥ 50% + 이완기 장애 증거(LVH, E/e' 상승):
HFpEF (치료: SGLT-2i, 이뇨제, 혈압 조절)
- LVEF 41-49%:
HFmrEF
감별 진단 table
| 질환 | LVEF | 심초음파 특징 | 주요 원인 |
|---|
| HFpEF (고혈압성) | 보존 (≥50%) | 심한 LVH, 이완기 장애(E/e'↑) | 고혈압, 당뇨, 비만 |
| 허혈성 심근병증 | 감소 (≤40%) | 국소 벽 운동 저하 | 심근경색, 관상동맥 질환 |
| 심장 아밀로이드증 | 보존 또는 감소 | 심실벽 비후, 심전도 저전압 | 아밀로이드 침착 |
| 비후성 심근병증 | 보존 또는 과수축 | 비대칭적 중격 비대, LVOT 폐쇄 | 유전(사르코미어 돌연변이) |
약물 포인트
SGLT-2 억제제 (다파글리플로진, 엠파글리플로진): HFpEF에서 심혈관계 사망 및 심부전 입원을 감소시키는 것으로 입증된 유일한 약물 계열입니다. 기전은 나트륨-포도당 공동수송체 억제를 통한 삼투성 이뇨, 혈압 강하, 심근 에너지 대사 개선 등으로 추정됩니다.
주의! 정상 혈당 환자에서도 저혈당 위험 없이 사용 가능합니다.
KMLE 족보 암기법
HFpEF 진단의 3대 요소를 "H-V-D"로 암기하세요:
Hypertension (고혈압 병력)
Ventricular hypertrophy (좌심실 비대)
Diastolic dysfunction (이완기 장애, E/e' 상승)
최신 가이드라인 변화
과거에는 HFpEF 치료가 대증적 요법(이뇨제)과 동반 질환 조절에 국한되었으나,
2021년 이후 EMPEROR-Preserved, DELIVER 연구 결과를 바탕으로
SGLT-2 억제제가 Class I 권고사항으로 승격되었습니다. KMLE에서는 이 변화를 반드시 숙지해야 합니다.