55세 남성이 2주 전부터 운동 시 호흡곤란과 기좌호흡이 발생하여 내원하였다. 3개월 전 감기 이후 마른기침이 지속되었다. 1년 전 고혈압 진단받고 칸데사르탄을 복용 중이다. 혈압 105/68 mmHg, 맥박 112회/분, 호흡 24회/분, 체온 36.8℃이다. 경정맥 확장이 관찰되고 양측 폐하부에서 수포음이 들린다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

환자는 심전도 Q파, 심초음파 국소벽운동저하, 좌심실확장 및 수축기능 저하(박출률 28%) 소견으로 허혈성 심근병증에 의한 급성 심부전이 악화된 상태이다. 혈역학적으로 안정적이므로 급성기 이뇨제로 울혈을 조절하면서, 생존율을 개선하는 표준 약물치료인 베타차단제와 안지오텐신전환효소억제제(또는 안지오텐신수용체차단제)를 최대 내약 용량까지 사용하는 것이 핵심이다. 심장재동기화치료는 약물치료에도 불구하고 좌각차단 동반 시 고려하며, 관상동맥우회술이나 심실보조장치는 각각 수술 적응증이 되거나 말기 심부전에 해당할 때 적용한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 운동 시 호흡곤란(Dyspnea on exertion), 기좌호흡(Orthopnea), 경정맥 확장(Jugular venous distension), 양측 폐하부 수포음(Crackles) 등의 전형적인 급성 심부전(Acute Heart Failure) 증상을 보입니다. 심초음파에서 좌심실 박출률(LVEF)이 28%로 감소되어 있고, 뇌나트륨이뇨펩티드(BNP)가 1,240 pg/mL로 크게 상승한 것은 심부전 진단을 확정합니다. 과거 심근경색(Myocardial infarction) 병력과 심전도의 Q파는 허혈성 심근병증(Ischemic cardiomyopathy)을 시사합니다. 핵심! 혈압이 105/68 mmHg로 비교적 안정적이고, 환자는 박출률 감소 심부전(HFrEF) 상태입니다. 이러한 환자에서 생존율을 개선하는 표준 치료의 근간은 바로 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템(RAAS) 차단제와 교감신경 베타 차단제(Beta-blocker)입니다. 환자는 이미 안지오텐신II수용체차단제(ARB)인 칸데사르탄을 복용 중이지만, 가이드라인상 HFrEF에서는 안지오텐신전환효소억제제(ACEi) 또는 안지오텐신수용체-네프릴리신 억제제(ARNI)를 우선 권고합니다. 따라서 기존 ARB를 중단하고 안지오텐신전환효소억제제(ACEi)를 추가하며, 베타차단제(Beta-blocker)를 증량하는 것이 가장 적절한 치료 전략입니다. 이는 'Guideline-Directed Medical Therapy (GDMT)'의 핵심입니다. 감별 포인트! ②번 심장재동기화치료(CRT)는 최적의 약물치료(GDMT)에도 불구하고 증상이 지속되고, 좌각차단(LBBB)을 동반한 QRS폭 증가(≥130ms)가 있는 경우에 고려합니다. 이 환자는 약물치료 최적화가 우선입니다. ③번 관상동맥우회술(CABG)은 관상동맥 조영술 후 수술적 치료가 필요하다고 판단될 때 시행합니다. ④번 심실보조장치(LVAD)는 말기 심부전에서 이식 전 가교요법(Bridge to transplant)이나 목적 치료(Destination therapy)로 사용합니다. ⑤번 고용량 정맥용 루프이뇨제 단독 투여는 급성기 울혈 조절에는 필요하지만, 장기적인 생존율 개선 효과는 없으므로 GDMT와 병행해야 합니다. 핵심 알고리즘 1. 진단: 증상(호흡곤란, 기좌호흡) + 징후(JVD, 수포음) + 높은 BNP + 낮은 LVEF → 급성 심부전 (HFrEF) 진단. 2. 급성기 치료: 이뇨제로 울혈 조절. 3. 만성기 표준 치료(GDMT): RAAS 차단제(ACEi/ARB/ARNI) + 베타차단제 + 필요 시 알도스테론 길항제(MRA) + SGLT2 억제제. 4. 추가 치료: 약물치료 불응 시 CRT, 이식 등 비약물 치료 고려. 감별 진단 table

질환	LVEF	핵심 치료	비고
HFrEF	≤40%	ACEi/ARB/ARNI + BB + MRA + SGLT2i	본 증례
HFpEF	≥50%	이뇨제 + 동반 질환 조절, SGLT2i	LVEF 정상
HFmrEF	41-49%	HFrEF에 준하여 치료 고려	경계 영역

약물 포인트 ACEi vs ARB: HFrEF에서 1차 권고는 ACEi. ARB는 ACEi 부작용(기침 등)으로 사용 불가 시 대체. 주의! ACEi와 ARB의 병용은 권고되지 않음. 저혈압, 신기능 악화, 고칼륨혈증 위험 증가. KMLE 족보 암기법 "ABAS": HFrEF 4대 약물 - ARNI/ACEi/ARB, Beta-blocker, Aldosterone antagonist (MRA), SGLT2 inhibitor. 최신 가이드라인 변화 2022 AHA/ACC/HFSA 가이드라인에서 SGLT2 억제제가 HFrEF의 기본 치료제로 격상되었습니다. 이제 GDMT는 '4제 요법(Quadruple therapy)' 시대입니다. ARNI는 ACEi/ARB 대신 1차로 사용할 수 있습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 55세 남성, 2주 전부터 운동 시 호흡곤란, 기좌호흡. 3개월 전 감기 후 마른기침 지속. 1년 전 고혈압 진단. 칸데사르탄 복용 중. 혈압 105/68 mmHg, 맥박 112회/분. 경정맥 확장, 양측 폐하부 수포음. BNP 1,240 pg/mL, 심초음파상 LVEF 28%. 진단적 접근: 임상 증상과 BNP 상승으로 심부전 진단. 심초음파로 HFrEF 확정 및 허혈성 원인 평가. 심전도에서 Q파 확인. 핵심! 가장 먼저 할 일은 혈역학적 안정성 평가 후 이뇨제로 울혈을 조절하면서 생존율 개선 약물(GDMT)을 시작하는 것입니다. 치료 계획: 1) 칸데사르탄(ARB) 중단 후 에날라프릴(Enalapril, ACEi) 시작. 2) 카르베딜롤(Carvedilol, 베타차단제) 증량. 3) 푸로세미드(Furosemide, 루프이뇨제) 정맥 투여로 울혈 완화. 4) 저용량부터 시작하여 혈압, 신기능, 칼륨 모니터링하며 용량을 최대 내약 용량까지 적정(Titration). 주의사항: ACEi 시작 전후로 신기능(BUN/Cr)과 혈청 칼륨(K+)을 반드시 확인해야 합니다. 혈압이 낮은 상태이므로 이뇨제 사용에 주의하고, 저혈압 증상이 있는지 면밀히 관찰합니다. 절대 금기: ACEi와 ARB 병용 금지. 레지던트 선배의 팁 "이 문제는 '급성 심부전'에만 초점을 맞추면 이뇨제 투여에만 집중하기 쉬워요. 하지만 문제의 핵심은 '생존율을 개선시키는 표준 치료가 무엇인가'입니다. 혈역학적으로 불안정하지 않다면, GDMT를 시작하는 것이 정답이에요. HFrEF 약물은 ACEi/ARNI부터 떠올리세요!"