55세 남성이 2개월 전부터 운동 시 호흡곤란과 어지러움을 느꼈다. 최근 1주일 사이 증상이 심해져 내원하였… | 마이메르시 MyMerci
심부전
문제
55세 남성이 2개월 전부터 운동 시 호흡곤란과 어지러움을 느꼈다. 최근 1주일 사이 증상이 심해져 내원하였다. 30갑년의 흡연력이 있고, 특별한 과거력은 없다. 혈압 105/70 mmHg, 맥박 108회/분, 호흡수 22회/분, 체온 36.8℃이다. 경정맥 확장이 있고, 심첨부에서 범수축기 잡음이 좌측 겨드랑이로 방사된다. 양쪽 폐야는 깨끗하며, 간비대와 하지 부종이 관찰된다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?
환자는 심첨부 범수축기 잡음이 겨드랑이로 방사되는 이첨판 역류의 전형적인 청진 소견을 보이며, 심초음파에서 심한 이첨판 역류와 이첨판엽 탈출이 확인되었다. 좌심실구혈률은 보존되어 있으나, 만성적인 용적 과부하로 인해 우심실 기능 저하와 전신 울혈 증상이 나타난 심부전 상태이다.
심화 해설
핵심 해설
이 환자는 운동 시 호흡곤란과 어지러움을 주소로 내원했으며, 신체검진에서 경정맥 확장, 간비대, 하지 부종 등 우심실 기능 저하를 시사하는 전신 울혈 소견이 관찰됩니다. 가장 중요한 단서는 심첨부에서 들리는 범수축기 잡음이 좌측 겨드랑이로 방사된다는 점입니다. 이는 이첨판 역류(Mitral Regurgitation, MR)의 전형적인 청진 소견입니다. 혈액 검사에서 뇌나트륨이뇨펩티드(BNP)가 890 pg/mL로 상승되어 있어 심부전 상태임을 확증해줍니다. 따라서 가장 가능성 높은 진단은 이첨판 역류에 의한 심부전입니다.
감별 포인트! ①번 대동맥판 협착증(Aortic Stenosis)은 수축기 잡음이 우측 제2늑간에서 들리고 경동맥으로 방사되는 '방추형 수축기 잡음'을 보입니다. 이 환자는 심첨부에서 범수축기 잡음이 겨드랑이로 방사되므로 대동맥판 협착증이 아닙니다. ②번 허혈성 심근병증(Ischemic Cardiomyopathy)은 30갑년의 흡연력이라는 위험인자가 있지만, 청진 소견이 이첨판 역류를 강력히 시사하므로 우선 고려 대상이 아닙니다. 허혈성 심근병증이 이차성 MR을 유발할 수는 있으나, 문제의 증례는 일차성 판막 질환의 전형적 패턴입니다. ④번 비후성 심근병증(Hypertrophic Cardiomyopathy)은 수축기 잡음이 Valsalva 수기 시 증가하고, 겨드랑이 방사는 보이지 않습니다. ⑤번 심방중격결손(Atrial Septal Defect)은 좌측 제2늑간에서 수축기 잡음과 함께 '고정 분열'된 제2심음을 보입니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)
55세 남성, 30갑년 흡연력, 2개월 전부터 시작된 운동성 호흡곤란과 어지러움. 최근 1주일 사이 증상 악화. 신체검진에서 빈맥(108회/분), 경정맥 확장, 심첨부 범수축기 잡음(겨드랑이 방사), 간비대, 하지 부종. BNP 890 pg/mL로 심부전 확진.
진단적 접근 이 환자에서 가장 먼저 시행할 검사는 경흉부 심초음파(TTE)입니다. 심초음파는 이첨판 역류의 중증도, 좌심실 및 우심실 기능, 폐동맥압을 평가하는 데 필수적입니다.
치료 계획 급성 비대상성 심부전이므로 이뇨제(Loop Diuretics, 예: Furosemide)를 우선 투여하여 울혈을 조절합니다. 이후 ACE 억제제/ARB와 베타 차단제를 서서히 도입하여 후부하를 감소시키고 심실 재형성을 억제합니다. 중증 일차성 이첨판 역류(증상이 있고 좌심실 수축기말 직경 ≥40mm 또는 EF ≤60%)인 경우 이첨판 성형술(Mitral Valve Repair)을 고려합니다.
주의사항 혈관확장제 사용 시 혈압이 105/70 mmHg로 저하되어 있으므로 주의 깊게 용량을 조절해야 합니다. 또한, 이첨판 역류에서는 좌심실구혈률(LVEF)이 보존되어 있더라도 증상이 진행될 수 있어 정기적인 추적 관찰이 중요합니다.
레지던트 선배의 팁
"이첨판 역류의 청진 소견은 KMLE에서 가장 빈번히 출제되는 심장음 파트입니다. 심첨부, 범수축기, 겨드랑이 방사라는 세 가지 키워드를 반드시 기억하세요. 대동맥판 협착증과 혼동하지 않으려면, 방사 부위(경동맥 vs 겨드랑이)를 꼭 확인하는 습관을 들이세요!"
핵심 개념
범수축기 잡음 (Pansystolic murmur) — 제1심음(S1)과 제2심음(S2) 사이의 수축기 전체에 걸쳐 들리는 잡음으로, 이첨판 역류와 삼첨판 역류, 심실중격결손에서 들립니다.
이첨판 역류 (Mitral Regurgitation) — 좌심실 수축기에 이첨판이 완전히 닫히지 않아 혈액이 좌심실에서 좌심방으로 역류하는 질환입니다. 판막엽 탈출, 건삭 파열, 심내막염 등이 원인입니다.
뇌나트륨이뇨펩티드 (Brain Natriuretic Peptide, BNP) — 심실의 용적 과부하와 압력 과부하에 반응하여 심근세포에서 분비되는 호르몬입니다. 심부전 진단과 중증도 평가에 매우 유용한 바이오마커입니다.
경정맥 확장 (Jugular Venous Distension, JVD) — 중심정맥압이 상승했을 때 경정맥이 눈에 띄게 튀어나와 보이는 징후로, 우심실 기능 부전이나 용적 과부하 상태를 시사합니다.
이첨판엽 탈출 (Mitral Valve Prolapse) — 좌심실 수축 시 이첨판의 판막엽 일부가 좌심방 쪽으로 밀려 들어가는 현상입니다. 청진 시 중기 수축기 딸깍음(click)과 후기 수축기 잡음이 들릴 수 있습니다.
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