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판막이 좁아지면 그 앞의 방이 더 높은 압력을 만들어야 혈액을 밀어낼 수 있다.
그래서 협착은 압력 부하를 만들고 심근은 두꺼워지는 방향으로 적응한다.
두꺼워진 심실은 힘은 세지만 잘 늘어나지 않아 이완이 나빠진다.
판막이 새면 같은 혈액이 되돌아오므로 방이 감당할 양이 늘어난다.
그래서 역류는 용적 부하를 만들고 심실은 늘어나는 방향으로 적응한다.
늘어난 심실은 오래 버티지만 한계를 넘으면 회복되지 않는다.
이 차이 때문에 협착과 역류는 수술 시기를 정하는 기준이 서로 다르다.
잡음은 수축기인지 이완기인지, 어디서 가장 크게 들리는지, 어디로 퍼지는지를 본다.
우측 제2 갈비사이공간에서 커졌다 작아지는 수축기 잡음은 대동맥판 협착이다.
심첨부에서 겨드랑이로 퍼지는 전수축기 잡음은 승모판 역류다.
심첨부에서 낮게 우르릉거리는 이완기 잡음에 판막 열림음이 앞서면 승모판 협착이다.
심첨부에서 수축기 중후반에 딸깍 소리가 나고 잡음이 이어지면 승모판 탈출이다.
잡음을 들었다면 다음 검사는 거의 언제나 심초음파(TTE)다.
📌 실전 체크 포인트!
고령에서는 판막이 굳고 석회화되어 생기고, 젊은 층에서는 이엽성 판막이 배경이 된다.
대표 증상 세 가지가 협심증, 실신, 심부전이다.
운동할 때 실신하는 젊은 환자에서 유출로 폐쇄를 떠올려야 하는 이유가 이것이다.
중증도는 판막 면적, 최고 유속, 평균 압력차로 정한다.
면적이 1.0제곱센티미터 미만이면 중증으로 분류한다.
최고 유속이 초당 4.0미터 이상이거나 평균 압력차가 40mmHg 이상인 것도 중증 기준이다.
좌심실 구혈률(LVEF)은 중증도를 정의하는 기준이 아니라 수술 결정에 쓰는 별개의 지표다.
중증 대동맥판 협착에서 가장 강력한 수술 적응은 증상의 출현이다.
협심증, 실신, 심부전 가운데 하나라도 나타나면 그 자체가 적응이 된다.
증상이 나타난 뒤 예후가 급격히 나빠지기 때문이다.
무증상이어도 좌심실 구혈률(LVEF)이 50퍼센트 미만으로 떨어지면 수술을 고려한다.
반대로 경도이고 증상이 없으면 정기적인 심초음파로 추적한다.
중증인데 증상이 없더라도 격렬한 활동은 제한한다.
탈수와 저혈량은 심박출량을 떨어뜨리므로 피한다.
만성 대동맥판 역류는 좌심실에 용적 부하를 걸어 서서히 확장시킨다.
오랫동안 증상 없이 지내다가 심실이 한계에 이르면 급격히 나빠진다.
그래서 무증상이라도 좌심실 크기와 구혈률을 정기적으로 추적한다.
급성 역류는 심실이 적응할 시간이 없어 곧바로 폐부종과 쇼크로 나타난다.
급성 역류의 흔한 원인이 감염 심내막염과 대동맥 박리다.
📌 실전 체크 포인트!
가장 흔한 원인은 류마티스열의 후유증이다.
좌심방 압력이 올라가 폐울혈이 생기고 운동 시 호흡곤란으로 나타난다.
좌심방이 늘어나면서 심방세동(AF)이 잘 생기고, 그러면 혈전과 색전 위험이 커진다.
승모판 협착에 심방세동이 겹치면 항응고가 필요하며 이 조합에서는 와파린을 쓴다.
청진에서 낮은 이완기 잡음과 판막 열림음이 특징이다.
협착이 심할수록 제2심음에서 열림음까지의 간격은 짧아지고 이완기 잡음은 길어진다.
심전도(ECG)에서는 좌심방 확장 소견이 먼저 나타난다.
판막이 유연하고 석회화와 역류가 심하지 않으면 풍선 판막성형술로 넓힐 수 있다.
퇴행성 변화, 승모판 탈출, 허혈성 손상, 심실 확장이 원인이 된다.
심첨부에서 겨드랑이로 퍼지는 전수축기 잡음이 특징이다.
만성 역류에서는 좌심실이 용적 부하를 앞뒤로 나눠 뿜기 때문에 구혈률이 실제보다 높게 측정된다.
그래서 구혈률(LVEF)이 60퍼센트 이하로 떨어지면 이미 상당한 손상이 진행된 것으로 본다.
중증 승모판 역류에서 증상이 있거나 구혈률이 60퍼센트 이하이면 수술을 고려한다.
무증상이라도 좌심실 수축기말 직경이 40밀리미터 이상으로 커지면 같은 판단을 한다.
가능하면 판막을 갈아 끼우기보다 고쳐 쓰는 성형술을 우선한다.
하벽 심근경색 뒤 유두근이 파열되면 급성 승모판 역류가 생긴다.
감염 심내막염으로 판막이 파괴되어도 마찬가지다.
급성기에는 좌심방이 늘어날 시간이 없어 압력이 곧바로 폐로 전달된다.
그래서 급격한 폐부종과 쇼크로 나타나며 잡음이 오히려 작을 수 있다.
내과적으로 조절되지 않는 폐부종이나 심인성 쇼크는 응급 수술의 적응이다.
📌 실전 체크 포인트!
삼첨판 역류는 판막 자체보다 우심실이 늘어나 생기는 경우가 많다.
그 배경에는 폐고혈압이나 좌심 질환이 있다.
경정맥에 수축기마다 파동이 크게 잡히고 간이 커지며 다리가 붓는다.
정맥주사 약물 사용자에게 생긴 감염 심내막염은 삼첨판을 잘 침범한다.
폐동맥판 협착은 대개 선천성이며 운동 시 어지럼과 목의 박동감으로 나타나기도 한다.
우심계 압력을 정확히 재야 하면 우심장 카테터 검사로 확인한다.
심초음파는 추정치를 주고, 카테터는 실측치를 준다.
| 질환 | 잡음 | 부하 | 개입 시점 |
|---|---|---|---|
| 대동맥판 협착 | 우측 제2늑간 수축기, 증감형 | 좌심실 압력 | 증상 출현 · 구혈률 저하 |
| 대동맥판 역류 | 좌연 이완기 감소형 | 좌심실 용적 | 증상 · 좌심실 확장과 기능 저하 |
| 승모판 협착 | 심첨부 이완기 · 열림음 | 좌심방 압력 | 증상 · 풍선 판막성형술 적합성 |
| 승모판 역류 | 심첨부 전수축기, 겨드랑이 방사 | 좌심실·좌심방 용적 | 증상 · 구혈률 60% 미만 |
표에서 협착은 압력, 역류는 용적으로 갈리는 것이 한눈에 보인다.
그래서 협착은 증상이 나타나기 전까지 비교적 안정적이고, 역류는 무증상 기간에도 심실 크기를 추적해야 한다.
📌 실전 체크 포인트!
기계판막은 오래가지만 평생 항응고가 필요하다.
조직판막은 항응고 부담이 적은 대신 시간이 지나면 닳아 재수술이 필요할 수 있다.
그래서 젊은 환자에게는 기계판막이, 고령 환자에게는 조직판막이 흔히 선택된다.
기계판막의 항응고에는 와파린을 쓰며 직접경구항응고제로 대체하지 않는다.
판막 위치와 위험도에 따라 목표 국제표준화비율이 달라진다.
수술 위험이 높은 대동맥판 협착 환자에게는 도관을 통한 대동맥판막 삽입술(TAVI)을 고려한다.
승모판 협착에서 판막이 유연하고 역류와 석회화가 심하지 않으면 풍선 판막성형술이 좋은 선택이다.
반대로 판막이 굳고 역류가 심하면 풍선으로 넓혀도 효과가 짧고 역류만 키운다.
그래서 시술 전 판막의 상태 평가가 성패를 가른다.
무증상 판막질환은 중증도에 따라 간격을 정해 심초음파로 추적한다.
경도이고 안정적이면 간격을 길게, 중증에 가까우면 짧게 잡는다.
환자에게 새로 생기는 숨참, 흉통, 실신을 즉시 알리도록 교육한다.
인공판막을 가진 환자는 감염 심내막염의 고위험군이다.
고위험군이 출혈을 동반하는 치과 시술을 받을 때는 예방적 항생제를 투여한다.
아목시실린 계열이 표준이며 경구가 어려우면 암피실린을 정맥으로 준다.
모든 판막질환자에게 일률적으로 주는 것이 아니라 고위험군에 한정한다는 점이 중요하다.
📌 실전 체크 포인트!
무증상 중증 판막질환에 무조건 수술을 고르는 선지는 대개 오답이다.
증상이 없으면 심실 크기와 기능이 기준을 넘었는지부터 확인한다.
반대로 중증 대동맥판 협착에서 증상이 나타났는데 추적 관찰을 고르는 것도 오답이다.
증상 출현 자체가 가장 강한 적응이기 때문이다.
심잡음을 듣고 다음 검사로 심전도(ECG)나 흉부 단순촬영을 고르는 선지도 흔한 함정이다.
구조를 보는 검사가 필요하므로 답은 심초음파다.
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