62세 남성이 2개월 전부터 진행하는 피로감과 운동 시 호흡곤란을 주소로 내원하였다. 5년 전 위암으로 위아전절제술을 받았고, 이후 정기 검진을 받지 않았다. 활력징후는 혈압 130/85 mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 24회/분, 체온 36.7°C이다. 결막이 창백하고 혀가 매끄럽다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

위 절제술 후 철분 흡수 장애로 인한 철결핍빈혈이 의심된다. 경구 철분 흡수가 불충분하므로 정맥 철분 주사가 필요하다.

핵심 해설 이 환자는 위암으로 위아전절제술(Subtotal Gastrectomy)을 받은 과거력이 있고, 피로감과 운동 시 호흡곤란, 결막 창백 및 매끄러운 혀(Smooth Tongue) 소견이 관찰됩니다. 핵심! 위 절제술 후 발생하는 빈혈의 감별에서 가장 중요한 것은 철분(Ferritin/Iron)과 비타민 B12(Cobalamin) 결핍을 구분하는 것입니다. 문제에서 제공된 검사 결과(미기재)가 없다면, 위아전절제술 후 위산 분비 감소로 인한 철분 흡수 장애가 가장 흔한 원인이며(철결핍빈혈, Iron Deficiency Anemia, IDA), 이는 경구 철분제의 흡수를 크게 저하시킵니다. 따라서 정맥 철분 주사(Intravenous Iron)가 가장 적절한 치료입니다. 감별 포인트! ①번 철분 경구 투여: 위 절제 후 위산 부족으로 경구 철분(Fe²⁺) 흡수가 현저히 감소하므로 효과가 불충분합니다. 가이드라인(CPG)상 중등도 이상의 철결핍빈혈이면서 흡수 장애가 의심되면 정맥주사가 우선입니다. ③번 수혈 치료: 혈역학적으로 불안정하지 않고(혈압 130/85 mmHg, 맥박 100회/분, 경도 빈맥은 있으나 쇼크 아님) 생명을 위협하는 중증 빈혈(Hb < 7 g/dL 또는 급성 출혈)이 아니라면 수혈은 1차 치료가 아닙니다. Hb 수치가 낮더라도 만성 빈혈은 신체가 적응했을 가능성이 높아 수혈의 이득보다 위험이 큽니다. ④번 비타민 B12 근육주사: 악성빈혈(Pernicious Anemia)은 위전절제술 후 내인자(Intrinsic Factor) 부족으로 발생하며, 혀가 매끄럽고 신경학적 증상(감각 이상, 보행 장애)이 동반됩니다. 문제에 신경학적 증상이 없고 검사 결과가 제시되지 않았으므로 1차 선택은 아닙니다. ⑤번 엽산 경구 투여: 위 절제술 후 엽산 결핍은 상대적으로 드물고, 혀 소견은 공통적이나 엽산 결핍은 설사나 체중 감소가 더 흔합니다. 국시 빈출 포인트: 위절제술 후 빈혈은 KMLE에서 '철결핍 vs B12 결핍'을 구분하여 치료제를 고르는 문제가 자주 나옵니다. 핵심! 위 절제 후 1~2년 내에는 철분 결핍, 5~10년 후에는 B12 결핍이 주로 나타납니다(내인자 소실 시기 차이). 이 문제는 '2개월 전'이라는 최근 증상 발현과 '5년 전' 수술 과거력을 고려할 때 철분 결핍이 우선입니다. 기출 변형 주의! 만약 이 환자에서 말초혈액도말(PBS) 소견이 거대적혈모구(Megaloblast)이고, 신경학적 증상(예: 무감각, 보행 실조)이 동반되었다면 정답은 ④번 비타민 B12 근육주사로 바뀝니다. 검사 결과 해석이 핵심입니다.

임상 사례 분석 환자 증례 (Patient Presentation): 62세 남성, 위아전절제술(Subtotal Gastrectomy) 5년 후. 최근 2개월간 피로, 운동 시 호흡곤란(Dyspnea on Exertion). 결막 창백(Pale Conjunctiva), 혀 유두 위축(Atrophic Glossitis) = 매끄러운 혀. 활력징후는 안정적이나 경도 빈맥(100회/분). 핵심! 위 절제 후 위산(철분 흡수 필수)과 내인자(B12 흡수 필수) 모두 부족해지므로, 두 가지 빈혈 가능성을 동시에 고려해야 합니다. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 혈액 검사: CBC(적혈구 지수 MCV, MCH), 망상적혈구(Reti), 혈청 철(Iron), TIBC, Ferritin, 비타민 B12, 엽산(Folate). - 낮은 MCV (Microcytic), 낮은 Ferritin, 낮은 Iron, 높은 TIBC → 철결핍빈혈(IDA). - 높은 MCV (Macrocytic), 낮은 B12, 정상/높은 엽산 → 악성빈혈(Pernicious Anemia). 2. 위내시경(Esohagogastroduodenoscopy, EGD): 문합부 협착, 잔위(Gastric Remnant) 암 재발, 헬리코박터 파일로리(Helicobacter pylori) 감염 여부 확인. 3. 추가 검사: 말초혈액도말(PBS), 적혈구 프로토포르피린(EPP), 골수 검사(필요시). 치료 계획 (Management Plan): - 1차 치료: 철분 정맥 주사(IV Iron sucrose 또는 Iron dextran). 경구 철분은 위 절제 후 흡수율이 10% 미만으로 떨어져 효과가 거의 없습니다. 용량: 200 mg elemental iron per dose, 1~2주 간격, 총 필요량 계산(체중 × Hb 결핍량 × 2.4 + 저장철). - 추가 조치: 비타민 B12와 엽산 수치가 정상인지 반드시 확인하고, 결핍 시 병용 투여. - 추적 관찰: 4주 후 Hb 상승 반응 평가, 3개월마다 CBC 및 철분/B12 모니터링. 주의사항 (Contraindications & Warning): - 절대 금기! 철분 정맥 주사 전 피부 테스트(Skin Test)를 반드시 시행하여 과민반응(Anaphylaxis) 위험을 평가해야 합니다. - 핵심! 비타민 B12 결핍이 동반된 경우, 철분만 보충하면 망상적혈구 위기(Reticulocyte Crisis)가 발생할 수 있으며, B12 결핍이 악화되어 신경학적 손상이 진행될 수 있습니다. - 감별 포인트! 위암 재발 의심: 새로 발생한 연하곤란(Dysphagia), 체중 감소, 토혈(Hematemesis) 또는 흑색변(Melena)이 있다면 즉시 내시경 검사. 레지던트 선배의 한마디: "위 절제술 후 빈혈 환자에서 가장 먼저 확인해야 할 것은 혈액 검사 결과예요. MCV가 낮으면 철분, 높으면 B12/엽산을 의심하세요. 국시에서 검사 수치를 안 주고 '위 절제술 + 창백 + 매끄러운 혀'만 주면, 출제자는 여러분이 '철분 흡수 장애 → IDA'와 '내인자 부족 → 악성빈혈'을 구분하길 원하는 거예요. 만약 문제에 '감각 이상'이나 '보행 장애'가 있으면 무조건 B12로 가세요. 없으면 철분! 이게 핵심 알고리즘입니다."