소아 패혈성 쇼크 환자에서 수액 소생술에 반응하지 않아 혈관수축제 투여를 고려하고 있다. 소아 패혈성 쇼크에서 1차 선택 혈관작용제로 가장 적절한 것은?

소아 패혈성 쇼크에서 수액 소생술에 반응하지 않는 경우 노르에피네프린 또는 에피네프린이 1차 혈관작용제로 권고된다. 도부타민은 심근 기능 저하가 동반된 경우 보조적으로 사용하며, 바소프레신은 2차 선택제이다. 아트로핀은 혈관수축제가 아니다.

핵심 해설 이 문제는 소아 패혈성 쇼크(Pediatric Septic Shock)에서 수액 소생술(Fluid Resuscitation) 이후에도 혈역학적 불안정성이 지속될 때, 가장 먼저 고려해야 할 혈관수축제(Vasoactive Agent)에 대해 묻고 있어요. 소아의 패혈증(sepsis)은 성인과 다른 생리적 특성(예: 심박수 증가에 의존적인 심박출량 유지, 낮은 기능적 잔여용량, 미성숙 면역 체계)을 보이므로, 처치 알고리즘이 성인과 차이가 있습니다. 핵심! 2026년 기준 대한소아알레르기호흡기학회 및 국제 소아패혈증 진료지침(SSC Pediatric Guidelines)에 따르면, 수액 소생술에 반응하지 않는 패혈성 쇼크 환자에서 1차 선택 혈관작용제는 노르에피네프린(Norepinephrine) 또는 에피네프린(Epinephrine)입니다. 노르에피네프린은 강력한 알파-1(α-1) 효능제로 혈관 수축을 유도하여 평균 동맥압(MAP)을 높이고, 에피네프린은 알파 및 베타(β) 수용체를 모두 자극하여 수축기능과 혈관 긴장도를 동시에 개선합니다. 정답 근거 (Answer Rationale) 정답은 ①번입니다. 노르에피네프린(Norepinephrine) 또는 에피네프린(Epinephrine)은 소아 패혈성 쇼크의 1차 혈관작용제로서, 수액 소생술 후에도 저혈압이 지속되는 경우 가장 먼저 사용을 고려해야 합니다. 이는 심근 수축력 저하가 없는 대부분의 패혈성 쇼크 환자에서 말초혈관 저항(SVR)을 증가시켜 혈압을 안정시키는 데 효과적이기 때문입니다. 오답 분석 (Distractor Analysis) 혼동 주의! ②번 아트로핀(Atropine): 아트로핀은 부교감신경 억제제로, 증상이 있는 서맥(Symptomatic Bradycardia) 환자의 일시적 치료에 사용되며 혈관수축제가 아니므로 오답입니다. ③번 바소프레신(Vasopressin): 바소프레신은 2차 혈관작용제(Second-line agent)로, 1차 약제에 반응하지 않는 난치성 쇼크에서 고려하거나 혈관확장성 쇼크(Vasodilatory Shock)에서 추가할 수 있습니다. 1차 선택제는 아닙니다. ④번 도부타민(Dobutamine) 단독 투여: 도부타민은 강력한 베타-1(β-1) 효능제로 심박출량 증가에 효과적이나, 말초혈관을 확장시켜 오히려 저혈압을 악화시킬 수 있습니다. 심근 기능 저하(Myocardial Dysfunction)가 동반된 경우 노르에피네프린과 병용하거나 단독으로 사용하지만, 1차 선택제가 아닙니다. ⑤번 에피네프린(Epinephrine) 단독: 에피네프린은 정답에 포함되지만, "노르에피네프린 또는 에피네프린"이라는 1차 선택의 범주에 포함되므로 ①번이 보다 포괄적인 정답입니다. 단독으로 언급된 선택지는 불완전합니다. 연관 개념 정리 (Related Concepts) 소아 패혈성 쇼크 치료는 다음 단계로 진행됩니다: 1) 첫 1시간 이내 40-60 mL/kg의 등장성 결정질 수액(Isotonic Crystalloid) 투여(단, 폐부종이나 간비대(hepatomegaly) 징후를 관찰하며 신중히), 2) 수액 반응 평가, 3) 반응 없으면 중심정맥관(CVC) 확보 후 1차 혈관수축제 시작, 4) 반응 없으면 2차 혈관수축제(에피네프린/노르에피네프린 교체 또는 바소프레신, 도부타민 추가), 5) 난치성 쇼크 시 스테로이드(Hydrocortisone) 고려. 성인의 패혈성 쇼크 1차 약제가 노르에피네프린인 점과 달리, 소아에서는 노르에피네프린과 에피네프린이 모두 1차 선택으로 인정된다는 차이가 있습니다. 개념 정리: 소아 패혈성 쇼크 혈관작용제 선택 알고리즘: 수액 불응성 쇼크 → 1차: 노르에피네프린 또는 에피네프린 → 2차: 바소프레신, 도부타민(심근 기능 저하 시), 또는 에피네프린/노르에피네프린 교체 → 난치성: 하이드로코르티손(Hydrocortisone).
한눈에 비교!:

상태	1차 선택	2차 선택(고려)
성인 패혈성 쇼크	노르에피네프린	바소프레신, 에피네프린
소아 패혈성 쇼크	노르에피네프린 또는 에피네프린	바소프레신, 도부타민, 에피네프린/노르에피네프린 교체
심인성 쇼크(Cardiogenic Shock)	도부타민 (저혈압 시 노르에피네프린 병용)	밀리논(Milrinone)

핵심 처치 포인트: 소아 패혈성 쇼크에서 수액 소생술 시 간비대, 폐 수포음(Crackles) 발생 시 즉시 중단하고 혈관수축제를 고려하세요. 수액 과부하가 소아의 이환율(Morbidity)을 증가시킬 수 있습니다.
암기 팁: "소아 패혈 쇼크, 수액만으론 안 되네 → 노르에피(노르에피네프린) 아니면 에피(에피네프린) 넣자!" (N or E)
국시 빈출 포인트: 소아 패혈성 쇼크의 혈관작용제 선택은 성인과의 차이점을 강조하는 식으로 출제됩니다. 특히 "1차 선택이 무엇인가"와 "성인과 소아의 차이"를 구분하여 암기하세요.
기출 변형 주의!: "수액 소생술 후에도 소아 환자의 혈압이 70/40mmHg이고, 간비대 없이 폐 청진음이 깨끗할 때 다음 중 가장 우선해야 할 처치는?" 형태로, 수액 추가 투여 vs 혈관수축제 시작을 구분하게 하는 문제로 변형될 수 있습니다.

현장/응급실 실무 가이드 현장 시나리오 (Prehospital Scenario) 119 구급대가 2세 여아의 호흡 곤란 신고를 받고 출동했습니다. 엄마는 "아기가 오늘 아침부터 열이 나고 힘없이 축 처져요"라고 말합니다. 현장 도착 시 환아는 반응이 둔하고, 모세혈관 재충전 시간(CRT)이 4초로 지연되었으며, 맥박이 빨리 뛰고(180회/분), 수축기 혈압이 70mmHg로 측정됩니다. 피부는 차갑고 창백합니다. 이미 타 병원 응급실을 방문했으나 수액을 맞고 퇴원한 상태입니다. 현장 평가 및 처치 전략 (Assessment & Intervention) 1. 핵심! 1차 평가(Primary Survey: ABCDE)를 시행합니다. 기도(Airway)는 개방, 호흡(Breathing)은 빠르고 얕음(분당 50회), 순환(Circulation)은 저관류 상태입니다. 즉시 정맥로(IV) 또는 골내주사(IO)를 확보합니다. 2. 20 mL/kg의 등장성 수액(생리식염수 또는 링거액)을 빠르게 주입하고, 간비대, 폐 수포음, 경정맥 팽창 여부를 관찰합니다. 1차 수액 후에도 혈압이 70mmHg로 반응이 없다면(수액 불응성), 직접 의료지도(Medical Control)를 통해 노르에피네프린(Norepinephrine) 0.05-1 mcg/kg/min 또는 에피네프린(Epinephrine) 0.1-1 mcg/kg/min을 지속 정맥 주입(Continuous IV Infusion)하라는 지시를 받을 수 있습니다. 3. 이송 중에는 혈압(BP), 심박수(HR), 호흡수(RR), 의식 수준(AVPU 척도)을 5분마다 재평가합니다. 이송 목적지는 소아 중환자실(PICU)이 있는 권역응급의료센터(Regional Emergency Medical Center)여야 합니다. 환자 안전 및 주의사항 (Precautions) 1. 금기! 수액 소생술 시 첫 1시간 내에 60 mL/kg을 초과하여 주입하지 않도록 주의하세요. 폐부종, 간비대, 호흡곤란 악화를 유발할 수 있습니다. 2. 1급 응급구조사는 혈관수축제를 지속 정맥 주입하기 위해서는 반드시 직접 의료지도(On-line Medical Direction)를 받아야 하며, 용량 계산(체중 기반)에 실수가 없도록 합니다. 3. 혈관수축제 주입 중에는 혼동 주의! 혈관외유출(Extravasation)이 발생하면 심한 조직 괴사가 올 수 있으므로, 주사 부위를 자주 확인하고, 유출이 의심되면 즉시 주입을 중단하고 펜톨아민(Phentolamine) 처치를 위해 의료지도를 요청합니다. 4. 소아는 보상 능력이 뛰어나다가 갑자기 악화되는 경향이 있으므로, 생체징후가 정상 범위(예: 혈압 연령별 5백분위수 이상)라도 저관류 징후(CRT 3초 이상, 피부 반점, 의식 저하)가 있다면 계속 경과를 관찰합니다.
현장 처치 프로토콜: 소아 패혈성 쇼크 병원 전 처치: 1) 현장 안전 확인 → 2) 1차 평가(ABCDE) 및 산소 공급 → 3) 혈당 확인(저혈당 시 포도당 투여) → 4) IV/IO 확보 후 수액 20 mL/kg 불러스(bolus) → 5) 반응 평가 후 추가 수액 또는 의료지도에 따른 혈관수축제 시작 → 6) 신속 이송(소아 중환자실 가능 응급의료기관).
선배 응급구조사의 한마디: "소아는 작은 성인이 아니에요! 패혈성 쇼크 초기에는 정상 혈압을 유지하다가 갑자기 '푹' 떨어지는 경우가 많아요. CRT, 의식 수준, 피부 상태 같은 미세한 징후를 놓치지 말고, 수액을 줄 때는 '아기의 간이 부어오르지 않았는지, 숨소리가 더 거칠어지지 않았는지'를 항상 확인하세요. 그리고 의료지도 요청할 때는 환아의 체중(추정치라도), 현재 생체징후, 수액 투여량을 정확히 보고해야 합니다."