こんな問題があと800問挑戦 ›
排泄機能障害のある患者の看護
排便機能障害のアセスメントで、腸蠕動音の聴取において正しいのはどれか。
-
1
腸蠕動音が全く聴取されない場合は、直ちに浣腸を実施する。
-
2
聴診器の膜型を用いて、腹部の4象限を各1分間聴取する。
✓ 正解
-
3
蠕動音の亢進は必ず下痢の存在を示す。
-
4
腸蠕動音は常に規則的なリズムで聴取される。
-
5
聴診は打診と触診の後に行うことで、蠕動音の減弱を正確に評価できる。
解説
腸蠕動音の聴取は、腹部の4象限（右上・左上・右下・左下）をそれぞれ1分間ずつ聴診器の膜型で行うのが標準的である。蠕動音は通常不規則であり、全く聴取されない場合はイレウスなどが疑われるが、浣腸は原因特定後の処置である。聴診は触診や打診の前に行う。
核心解説
この問題は、排便機能障害における 腸蠕動音 (Bowel Sounds) のアセスメント手順とその解釈を問うています。腸蠕動音の聴取は腹部アセスメントの基本であり、その手順と正常・異常所見の判断は看護師国家試験で頻出の必須知識です。
核心概念の分析 (Key Concept)
腸蠕動音は、腸管の蠕動運動によって内容物が移動する際に発生する音です。その評価は、腹部4象限（右上腹部 (Right Upper Quadrant, RUQ)、左上腹部 (Left Upper Quadrant, LUQ)、右下腹部 (Right Lower Quadrant, RLQ)、左下腹部 (Left Lower Quadrant, LLQ)）を各1分間ずつ聴診します。これは、蠕動音が不規則であるため、短時間の聴診では正確な評価ができないからです。聴診には 聴診器の膜型 (Diaphragm of Stethoscope) を使用します。膜型は高音域の音を拾いやすく、蠕動音の聴取に適しています。
正解の根拠 (Answer Rationale)
選択肢②「聴診器の膜型を用いて、腹部の4象限を各1分間聴取する。」が正解です。これは、腹部アセスメントの標準的な手順であり、最重要！ 腸蠕動音の有無、亢進、減弱を正確に評価するために必須の方法です。
誤答の分析 (Distractor Analysis)
①番「腸蠕動音が全く聴取されない場合は、直ちに浣腸を実施する。」→ 混同注意！ 蠕動音が全く聴取されない状態は、イレウス (Ileus) や麻痺性イレウス (Paralytic Ileus) の可能性を示唆する重要な所見です。しかし、浣腸はその原因（例：機械的イレウス）によっては 禁忌となる場合があり、原因特定後の処置です。 まずは医師へ報告し、腹部X線検査などの診断を優先します。
③番「蠕動音の亢進は必ず下痢の存在を示す。」→ 混同注意！ 蠕動音の亢進は腸蠕動の促進を示しますが、必ずしも下痢と直結しません。例えば、機械的イレウスの初期（腸閉塞初期）には、閉塞部位より口側で蠕動音が亢進することがあります（Kussmaul徴候）。下痢以外にも、消化管出血や腸炎などでも亢進します。
④番「腸蠕動音は常に規則的なリズムで聴取される。」→ 誤り。腸蠕動音は通常、不規則なリズムで聴取されます（5～35回/分）。規則的なリズムで聴取されることはなく、むしろ不規則であることが正常です。
⑤番「聴診は打診と触診の後に行うことで、蠕動音の減弱を正確に評価できる。」→ 混同注意！ 腹部アセスメントの基本原則は、**視診 → 聴診 → 打診 → 触診** の順序です。これは、打診や触診によって腸管が刺激され、蠕動音が人為的に変化する（亢進する）のを防ぐためです。聴診は必ず打診と触診の 前 に行います。
関連概念の整理 (Related Concepts)
腸蠕動音の評価と併せて、排便のアセスメント項目（便の性状、色、量、回数、排便習慣、腹部症状）や、便秘 (Constipation) と 下痢 (Diarrhea) の病態、イレウス (Ileus) の看護（絶飲食、経鼻胃管による減圧、輸液管理、バイタルサイン観察）を関連付けて学習すると、より深い理解が得られます。
概念整理: 腸蠕動音の評価は、腹部アセスメントの基本中の基本です。聴診の手順（膜型、4象限各1分間、聴診→打診→触診の順）と、正常所見（不規則）、異常所見（亢進：イレウス初期・下痢、減弱/消失：麻痺性イレウス）をセットで覚えましょう。
一目で比較！: 腸蠕動音と聴診順序
| 手順 | 正しい方法 | 誤った方法 |
|---|
| 聴診部位 | 腹部4象限（RUQ, LUQ, RLQ, LLQ） | 腹部の一部のみ、または臍周囲のみ |
| 聴診時間 | 各象限1分間 | 各象限15～30秒程度 |
| 聴診器の種類 | 膜型 (Diaphragm) | ベル型 (Bell) …血管音・心音の聴取に適する |
| 聴診の順序 | 視診 → 聴診 → 打診 → 触診 | 触診の後（腸管刺激で蠕動音が変わる） |
看護過程ポイント: アセスメント：腸蠕動音の評価は、排便状態だけでなく、腹部手術後やイレウス疑いの患者の経過観察に不可欠。看護診断：「便秘 (Constipation)」「下痢 (Diarrhea)」「排便失禁 (Bowel Incontinence)」など。計画：蠕動音の聴取頻度、排便パターンの記録、水分摂取量・食事内容の評価。実施：正確な聴診技術の提供、排便を促すケア（体位、腹部マッサージ）。評価：蠕動音の改善、排便の再開。
暗記のコツ: 「聴診は膜型で4つの角を各1分ずつ、お腹の音は触る前が鉄則！」と覚えましょう。
国試頻出ポイント: 腹部アセスメントの手順（特に視診→聴診→打診→触診の順序）と腸蠕動音の正常・異常所見（亢進・減弱・消失）は、毎年のように出題されます。また、イレウスの事例問題では、腸蠕動音の有無とその後の看護介入（絶飲食、経鼻胃管、輸液、バイタルサイン）を組み合わせて問われることが多いです。
出題パターン注意！: 「術後3日目の患者。腸蠕動音が聴取されない。下腹部膨満あり。看護師の対応として適切なのはどれか。」のような状況設定問題に発展します。単純な知識だけでなく、アセスメント→報告→介入の流れを理解しておきましょう。
臨床実践ガイド
臨床シナリオ (Clinical Scenario): 大腸癌術後3日目の70代男性患者。経過は良好でしたが、本日朝から「お腹が張って痛い」と訴えがあります。バイタルサインは正常範囲内ですが、腹部は軽度膨満しています。看護師として、腸蠕動音のアセスメントを行います。看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)1. 観察：まず患者に体勢を整えてもらい、腹部を露出。視診で創部や膨満の状態を確認。次に、聴診器の膜型 を使用し、腹部4象限（RUQ→LUQ→RLQ→LLQの順）を各1分間ずつ聴診。この患者の場合、右側腹部と下腹部で蠕動音が減弱しており、左側腹部では全く聴取されませんでした。
2. アセスメント：術後の 麻痺性イレウス (Paralytic Ileus) の可能性を疑います。患者の腹部膨満と疼痛もこれに合致します。正常な術後経過としての一過性の腸管麻痺かもしれませんが、進行性のイレウスの可能性も否定できません。
3. 報告：直ちに担当医にSBARで報告。- S (Situation): 「大腸癌術後3日目の〇〇さんですが、腹部膨満と疼痛が出現。腸蠕動音が減弱・消失しています。」- B (Background): 「術後経過は良好でしたが、本日朝から症状が出現しました。」- A (Assessment): 「麻痺性イレウスの可能性を考えています。」- R (Recommendation): 「腹部X線検査の指示と、必要に応じて絶飲食や経鼻胃管挿入の検討をお願いします。」
4. 介入：医師の指示が出るまで、患者の絶飲食の確認、バイタルサインの頻回測定、腹部の観察（膨満の程度、疼痛の性状）を継続。患者には「腸の動きが少し弱っているかもしれません。無理に食べたり飲んだりせず、医師の指示を待ちましょう」と説明。
5. 評価：医師の指示で腹部X線検査が行われ、腸管ガスの貯留が確認され、麻痺性イレウスと診断。経鼻胃管による減圧と補液が開始されました。看護師は、経鼻胃管の管理（挿入長の確認、排液の観察・記録、固定の確認）と、患者の苦痛緩和に努めます。患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)- 腸蠕動音の聴取前に、触診や打診を行わない。（誤った評価につながる）
- イレウスが疑われる場合、浣腸や下剤の投与は絶対に行わないこと。穿孔や腸破裂のリスクがある。
- 経鼻胃管挿入中は、誤嚥性肺炎予防のため、頭部挙上（30度以上） を保つ。
- バイタルサインの変動（特に発熱、頻脈、血圧低下）に注意。腸管壊死や穿孔の兆候を見逃さない。
看護プロトコル: 腸蠕動音の聴取は、術後やイレウス疑いの患者では最低1日1回、必要時は毎回のラウンドで実施。記録には、蠕動音の有無、亢進・減弱の程度（例：「RUQで微弱に聴取」「4象限とも減弱、LLQでは消失」）、患者の症状（腹部膨満、疼痛、悪心・嘔吐）を併せて記載。医師への報告は、異常所見を認めた場合、速やかにSBARで。
先輩看護師の一言: 「腸蠕動音の評価は、まるで患者さんの腸の声を聴いているようなものです。正常なゴロゴロという音は安心のサイン。逆に、静かすぎるお腹は危険信号です。この問題は、国試でも現場でも必ず役立つ知識。『聴診は触診の前』、『各象限1分間』、この基本をしっかり守って、患者さんの腸の状態を正確にアセスメントしてくださいね！」
- 腸蠕動音 (Bowel Sounds) — 腸管の蠕動運動によって発生する音。通常は不規則で、腹部4象限を各1分間聴診する。
- イレウス — 腸管の内容物の通過障害。蠕動音の減弱・消失が特徴。麻痺性と機械性がある。
- 麻痺性イレウス (Paralytic Ileus) — 腹部手術後などに腸管の蠕動運動が麻痺し、通過障害をきたす状態。
- 腹部4象限 — 腹部を4つに区分した領域。RUQ (右上腹部)、LUQ (左上腹部)、RLQ (右下腹部)、LLQ (左下腹部)。
- 聴診器の膜型 (Diaphragm of Stethoscope) — 高音域の聴取に適した聴診器の部分。腸蠕動音の聴取に使用される。
MyMerciで看護師国家試験を完全対策
過去問と詳しい解説を無料で。弱点を分析し、進捗を管理してより効率的に学習しましょう。
無料で始める
学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。