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感覚機能障害のある患者の看護
75歳の女性が、右耳の聴力低下と耳漏を主訴に来院した。耳鏡検査で外耳道に真菌塊が認められた。この患者の症状として最も考えられるのはどれか。
1
真珠腫性中耳炎
2
急性中耳炎
3
外耳道真菌症
✓ 正解
4
滲出性中耳炎
5
耳管狭窄症
解説
外耳道に真菌塊（カンジダやアスペルギルスなど）が認められるのは外耳道真菌症である。高齢者や免疫力低下者、長期の抗菌薬使用例に多い。急性中耳炎は鼓膜の炎症と発熱、滲出性中耳炎は鼓膜陥凹と滲出液貯留、耳管狭窄症は耳閉塞感、真珠腫性中耳炎は鼓膜の陥没と真珠腫形成を特徴とする。
同じテーマの次の問題 60歳の男性が、数か月前から徐々に進行する視力低下を訴えて来院した。眼科診察で、視野の中心部がゆがんで見える症状が確認された。この患者の症状として最も考えられるのはどれか。 この問題が収録された問題集 成人看護学 KRW 12,900
核心解説
この問題は、外耳道真菌症 (Otomycosis / Fungal Otitis Externa) の特徴的な所見を問うています。外耳道に真菌塊（カビの塊）が確認されることが、診断の決め手となります。真菌塊は、外耳道内に白～灰白色、時に黒色の綿屑様または紙片様の塊として観察 され、これが閉塞することで聴力低下（伝音難聴）を引き起こします。高齢者、糖尿病患者、免疫抑制状態の患者、あるいは長期の抗菌薬・ステロイド点耳薬使用歴のある患者に好発します。治療は、真菌塊の清掃と抗真菌薬（クロトリマゾール (Clotrimazole) や ミコナゾール (Miconazole) など）の局所投与が主体となります。
正解の根拠 (Answer Rationale)
問題文に「外耳道に真菌塊が認められた」と明確に記載されていることから、原因は真菌感染によるものと特定できます。最重要！ 外耳道真菌症は、外耳道の皮膚に真菌（主にアスペルギルス (Aspergillus) 属や カンジダ (Candida) 属）が感染し、特徴的な真菌塊を形成する疾患です。他の選択肢では、真菌塊は認められません。
誤答の分析 (Distractor Analysis)
① 混同注意！ 真珠腫性中耳炎は、鼓膜の一部が陥凹して袋状になり、その中に角化した上皮（真珠腫）が溜まる疾患です。外耳道ではなく、中耳腔（鼓室内）に病変があり、耳漏は膿性で悪臭を伴うことが多いです。真菌塊は見られません。
② 急性中耳炎は、中耳の急性細菌感染症で、発熱や耳痛が主症状です。鼓膜は発赤・腫脹・膨隆し、穿孔すると膿性耳漏が見られますが、真菌塊は認めません。
④ 滲出性中耳炎は、耳管機能障害により中耳腔に漿液性の滲出液が貯留する疾患です。鼓膜は陥凹し、ティンパノメトリーでB型 を示します。真菌塊は見られません。
⑤ 耳管狭窄症は、耳管の通りが悪くなることで耳閉塞感や自声強調を生じる疾患です。鼓膜の陥凹を認めることがありますが、真菌塊は見られません。
関連概念の整理 (Related Concepts)
- 外耳道真菌症 vs 外耳道炎（細菌性） : どちらも外耳道の炎症ですが、原因が真菌か細菌かで治療が異なります。細菌性では抗菌薬点耳、真菌性では抗真菌薬点耳を使用します。混同注意！ 誤って細菌性外耳道炎の治療（抗菌薬点耳）を行うと、真菌の増殖を助長し、症状を悪化させる可能性があります。
- 伝音難聴の鑑別 : 外耳道真菌症、外耳道炎、鼓膜穿孔、中耳炎、耳硬化症など、外耳・中耳の疾患はすべて伝音難聴を呈します。鑑別には、耳鏡所見、ティンパノメトリー、純音聴力検査が重要です。
概念整理
- 外耳道真菌症 : 外耳道の真菌感染症。特徴：真菌塊、耳漏（時にカビ臭）、耳そう痒感、伝音難聴。好発：高齢者、糖尿病、免疫不全、長期抗菌薬使用後。治療：真菌塊除去 + 抗真菌薬局所投与。
- 鑑別ポイント : 耳鏡で「真菌塊」を見たら外耳道真菌症。鼓膜の状態（発赤、穿孔、陥凹、陥没）と耳漏の性状（膿性、漿液性、真菌塊）を必ず観察する。
一目で比較！
疾患 病変部位 主な耳鏡所見 特徴的な症状 外耳道真菌症 外耳道 真菌塊（白・灰白・黒色の塊） 耳そう痒感、耳漏（カビ臭） 急性中耳炎 中耳（鼓膜内側） 鼓膜発赤・腫脹・膨隆 発熱、耳痛 真珠腫性中耳炎 中耳（鼓膜内側） 鼓膜陥凹、真珠腫（角化上皮の塊） 膿性・悪臭のある耳漏、進行性難聴 滲出性中耳炎 中耳（鼓膜内側） 鼓膜陥凹、光錐の消失 耳閉塞感、自声強調 耳管狭窄症 耳管 鼓膜陥凹 耳閉塞感、自声強調、軽度難聴
看護過程ポイント
- アセスメント (Assessment) : 耳鏡で外耳道の状態（発赤、腫脹、分泌物、真菌塊の有無と性状）を詳細に観察する。問診で「耳のかゆみ」「耳の詰まり感」「難聴」の有無、抗菌薬やステロイド点耳薬の使用歴、基礎疾患（糖尿病など）の有無を確認する。
- 看護診断 (Nursing Diagnosis) : 感染（真菌）リスク状態、感覚知覚変調（聴覚）、非効果的健康維持（治療の継続）。
- 看護介入 (Intervention) : 医師の指示に基づき、真菌塊の清掃（耳科用吸引・鉗子など）を介助する。抗真菌薬点耳の指導（用法・用量を遵守、点耳後の体位保持など）。再発予防のため、外耳道を清潔に保ち、耳掃除のしすぎを避ける指導。糖尿病などの基礎疾患がある場合は、血糖コントロールの重要性も指導する。
- 評価 (Evaluation) : 耳漏・そう痒感・難聴の改善、真菌塊の消失。再発の有無。
暗記のコツ
「カビ（真菌）が外耳道に生えた」→「外耳道に白い塊（真菌塊）」とイメージすると覚えやすいです。「耳掃除のしすぎで外耳道の皮膚が傷つき、そこにカビが住み着く」というストーリーで記憶しましょう。高齢者や糖尿病患者は免疫力が落ちているので要注意！というイメージも合わせて持つと良いです。
国試頻出ポイント
- 耳鏡所見と疾患の紐づけ（この問題のように、所見から疾患を特定する問題が頻出）。
- 外耳道疾患（真菌症、細菌性外耳道炎）と中耳疾患（中耳炎、真珠腫）の鑑別。
- 治療薬の選択（細菌 vs 真菌）。特に、誤った治療で悪化するケース（細菌性に抗真菌薬、真菌性に抗菌薬）への注意。
出題パターン注意！
事例問題として、「糖尿病のある高齢女性が、抗菌薬点耳を長期間使用していたところ、耳のかゆみと難聴が出現した」という設定で、原因と看護介入を問う問題に発展することがあります。病態（真菌の増殖）と治療（抗真菌薬、外耳道の清掃）を統合して理解しておきましょう。臨床実践ガイド
臨床シナリオ (Clinical Scenario)
80代女性、糖尿病コントロール中の患者さんが「右耳がかゆくて、何か詰まっている感じがする」と来院されました。耳鼻科外来で耳鏡検査を行うと、右外耳道深部に灰白色の綿くずのような塊が認められました。患者さんは「1ヶ月前から近所の医院で『外耳道炎』と言われて抗菌薬の点耳薬を使っていた」と話しています。看護師として、どのようなアセスメントとケアが必要でしょうか？
看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment) 1 観察 (Observation) 外耳道の皮膚の状態（発赤、びらん、腫脹）、真菌塊の大きさ・色・付着状態、鼓膜の状態（透見できるか）、耳漏の有無と性状を観察する。バイタルサイン、体温の測定。 2 アセスメント (Assessment) 真菌塊の存在と抗菌薬点耳歴から、外耳道真菌症が強く疑われる 。糖尿病による免疫力低下と、不適切な抗菌薬使用が発症リスクを高めている。聴力低下は真菌塊による外耳道閉塞が原因と考えられる。 3 報告 (Report: SBAR) - S (Situation): 「80代女性、糖尿病。右耳のかゆみと難聴を訴えています。抗菌薬点耳を1ヶ月使用中です。」
- B (Background): 「基礎疾患に糖尿病あり。耳鏡検査で外耳道に真菌塊を認めました。」
- A (Assessment): 「外耳道真菌症が疑われます。不適切な抗菌薬使用が原因と考えます。」
- R (Recommendation): 「耳鼻科医による真菌塊の除去と、抗真菌薬への変更を提案します。」 4 介入 (Intervention) 医師の指示のもと、耳科用顕微鏡下での真菌塊除去 を介助。その後、抗真菌薬（例：クロトリマゾール液）の点耳を開始。点耳時は、患者さんに15分程度患耳を上にして横になってもらう。外耳道の清潔を保つ指導（耳掃除の禁止、シャワー時の耳栓など）。 5 評価 (Evaluation) 症状（かゆみ、難聴）の改善、真菌塊の再発の有無を経過観察。 患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)
- 最重要！ 外耳道の皮膚は非常に薄くデリケートなので、真菌塊除去時の無理な操作は出血や外耳道損傷、疼痛を引き起こす ため、熟練した医師・看護師が行う必要がある。
- 糖尿病がある場合は、感染が重症化しやすいため、血糖コントロールの状態を確認し、必要に応じて内科医と連携する。
- 再発予防として、抗菌薬点耳の不必要な長期使用を避けること、耳掃除のしすぎに注意することを指導する。看護プロトコル 1 観察項目 耳鏡所見（真菌塊の有無・色・量）、皮膚所見（発赤、びらん、腫脹）、症状（かゆみ、痛み、耳閉塞感、難聴の程度）、使用中の点耳薬（薬剤名、使用期間）、基礎疾患（糖尿病、免疫不全など）。 2 報告基準（SBAR） 上記参照。 3 記録のポイント 外耳道の状態を具体的に記録（例：「右外耳道深部に灰白色の真菌塊を認める」「鼓膜は透見不良」など）。看護介入（清掃介助、点耳の実施と指導内容）と患者の反応を詳細に記録する。 4 家族への説明の留意点 家族（特に介助者）に対して、「真菌症はカビの一種による感染症で、治療が必要です。糖尿病のコントロールをしっかり行い、耳掃除のしすぎに注意しましょう。お風呂の後は外耳道をよく乾かすようにしてください。」と分かりやすく説明する。 先輩看護師の一言
「外耳道真菌症は、特に高齢者や糖尿病患者さんでよく見かけます。『抗菌薬点耳を使っていたら、耳がかゆくなった』という訴えがあったら、まず真菌症を疑いましょう！耳鏡で外耳道を覗いて、特徴的な白い塊（真菌塊）を探すのがポイントです。患者さんは『耳掃除のしすぎ』を気にされていることが多いので、『優しく、清潔に、乾かす』を心がけるようアドバイスしてあげてくださいね。国試でもよく出る疾患なので、所見と治療をセットで覚えましょう！」
外耳道真菌症 — 外耳道に真菌（主にアスペルギルス属、カンジダ属）が感染し、真菌塊を形成する疾患。そう痒感、耳漏、伝音難聴を呈する。高齢者や糖尿病、抗菌薬長期使用例に好発。真菌塊 — 外耳道内に認める真菌のコロニー。白色、灰白色、時に黒色の綿くず様または紙片様の塊として観察される。伝音難聴 — 外耳または中耳の障害により、音が内耳に伝わる過程が障害される難聴。外耳道真菌症、中耳炎、耳硬化症などが原因となる。クロトリマゾール — 外耳道真菌症の治療に用いられる抗真菌薬の一つ。局所（点耳）投与で使用される。耳鏡検査 — 耳鏡を用いて外耳道および鼓膜の状態を観察する検査。外耳道真菌症の診断には必須で、真菌塊の有無を確認する。
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