こんな問題があと800問挑戦 ›
内分泌機能障害のある患者の看護
糖尿病性腎症で透析導入となった患者への看護で最も適切なのはどれか?
-
1
水分制限は食事摂取量に応じて調整する
-
2
カリウム制限は不要であると説明する
-
3
タンパク質摂取量を増やすよう指導する
-
4
シャント肢での血圧測定を毎日行う
-
5
シャントの触診で振戦と雑音を確認する
✓ 正解
解説
透析シャントは血流が良好であることを確認するために、触診で振戦（スリル）と聴診で血管雑音（ブイ）を毎日確認する。シャント肢での血圧測定や採血はシャント閉塞のリスクがあるため禁忌である。透析導入後はタンパク質やカリウム、水分の制限が必要となる。
核心解説
この問題は、糖尿病性腎症 (Diabetic Nephropathy) による透析導入患者の看護における、血液透析 (Hemodialysis) におけるシャント管理と、食事療法（栄養指導）の原則を正しく理解しているかを問うています。透析導入後は、最重要！ 血管アクセスである内シャント (Arteriovenous Fistula; AVF)の機能維持と、透析に伴う電解質異常・栄養状態の管理が看護の中心となります。シャントの開存性を評価する最も基本的な方法は、触診による振戦（スリル, Thrill）と聴診による血管雑音（ブイ, Bruit）の確認です。
正解の根拠 (Answer Rationale)
選択肢5「シャントの触診で振戦と雑音を確認する」が最も適切です。最重要！ 内シャントは動脈と静脈を吻合した血管であり、血流が良好な状態では触診で「ゴーゴー」という振動（振戦）が触れ、聴診では「シュー」という連続性雑音が聴取されます。これを毎日、少なくとも1回は確認し、変化があれば（振戦が弱くなった、消失した）直ちに医師に報告することが、シャント閉塞の早期発見・早期対応のために極めて重要です。
誤答の分析 (Distractor Analysis)
- ①番「水分制限は食事摂取量に応じて調整する」: 混同注意！ 透析患者の水分制限は、食事摂取量とは無関係に、体重増加量（ドライウェイトに対する割合）を基準に厳密に管理されます。通常、透析間の体重増加はドライウェイトの3～5%以内に抑える必要があり、食事量に応じて勝手に調整するのは誤りです。
- ②番「カリウム制限は不要であると説明する」: 透析患者では、腎臓からのカリウム排泄が著しく低下するため、高カリウム血症 (Hyperkalemia)のリスクが極めて高くなります。これは不整脈や心停止の原因となる危険な状態です。したがって、カリウム制限は必須であり、「不要」と説明するのは誤りです。
- ③番「タンパク質摂取量を増やすよう指導する」: 混同注意！ これは、保存期（透析前）の腎不全に対する食事指導と混同しやすいポイントです。保存期では腎臓への負担を減らすためタンパク質制限を行いますが、透析導入後は、透析によるアミノ酸の喪失と低栄養状態の是正のために、むしろ十分なタンパク質摂取（体重1kgあたり1.0～1.2g/日）が推奨されます。しかし、問題文は「増やすよう指導する」とありますが、これは患者の栄養状態をアセスメントした上で行うべきであり、単純に「増やす」と一般論で指導するのは不適切です。また、たんぱく質制限は保存期の管理であり、導入後は「制限」から「充足」へと方針が転換することを理解することが重要です。よって、「最も適切」とは言えません。
- ④番「シャント肢での血圧測定を毎日行う」: 最重要！ これは絶対に禁忌です。シャント肢での血圧測定や採血、点滴は、シャントの閉塞や感染のリスクを著しく高めます。血圧測定は必ず非シャント肢で行い、シャント肢には「血圧測定・採血・静脈路確保禁止」の注意札を掲示するなどの対策が必要です。
関連概念の整理 (Related Concepts)
- 内シャント (AVF) とグラフト (AVG): 自己血管を用いたAVFは開存率が高いですが、グラフト（人工血管）は狭窄や閉塞を起こしやすいため、より慎重な観察が必要です。
- シャントトラブルの兆候: 振戦の減弱・消失、疼痛、発赤、腫脹、拍動の異常（搏動が強くなりすぎたり、弱くなったり）、聴診での雑音の変化（高調・低調・連続性の喪失）は、狭窄や閉塞のサインです。
- ドライウェイト (Dry Weight; DW): 透析後の目標体重。過剰な水分除去は血圧低下やシャント閉塞を招くため、適正なDWの設定と体重管理が重要です。
概念整理: 透析患者の看護は、①シャント管理（開存性の評価、感染予防、禁忌行為の遵守）、②食事管理（水分・カリウム・リン・タンパク質のバランス）、③体重管理（ドライウェイトの維持）、④合併症予防（高カリウム血症、溢水、シャントトラブル）の4点が柱となります。
一目で比較！:
| 項目 | 保存期（透析前） | 透析導入後 |
|---|
| タンパク質 | 制限（腎臓保護） | 推奨摂取（低栄養予防） |
| カリウム | 制限（高K予防） | 厳格制限（高K予防） |
| 水分 | 制限（溢水予防） | 厳格制限（体重増加管理） |
| 血圧測定部位 | 制限なし | 非シャント肢のみ |
看護過程ポイント: アセスメント：シャントの触診・聴診・視診（発赤、腫脹、疼痛の有無）、バイタルサイン（特に血圧）、体重、血清カリウム値・血清リン値・Alb値。看護診断：シャント閉塞リスク状態、溢水リスク状態、高カリウム血症リスク状態、低栄養状態。介入：毎日のシャント観察と評価、食事指導（カリウム制限の徹底、適切なタンパク質摂取の指導）、体重測定とDWの設定・調整、非シャント肢での血圧測定の徹底と患者教育。
暗記のコツ: 「シャントは触って（振戦）、聴いて（雑音）、守る（圧迫・測定禁止）」と覚えましょう。また、「保存期はタンパク質制限、導入後はタンパク質十分」と、混同注意！ 食事療法の切り替えポイントを意識することが重要です。
国試頻出ポイント: 透析患者の看護は、シャント管理、食事指導（特にカリウム・リン・水分）、体重管理、合併症（高カリウム血症、溢水、シャント閉塞）の知識が頻出です。特に「シャント肢での血圧測定」は禁忌行為の代表例として必ず出題されます。
臨床実践ガイド
臨床シナリオ (Clinical Scenario): あなたは透析病棟で勤務する看護師です。65歳の女性患者（糖尿病性腎症、透析導入後3ヶ月）が、本日の透析中に「シャントのあたりがなんだか変な感じがする」と訴えました。あなたはすぐにシャントの観察を開始します。どのような手順でアセスメントし、どんな対応をとるべきでしょうか？
看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment):- 1観察 (Observation)まず、シャント肢の視診（発赤・腫脹・陥没・拍動の有無）と、非シャント肢での血圧測定を行います。次に、最重要！ 清潔な手で、シャント部全体を優しく触診します。振戦（スリル）の強さ・範囲・触れる場所を確認します。最後に、聴診器で血管雑音（ブイ）の性状（連続性、高調・低調）を聴取します。
- 2アセスメント (Assessment)振戦が以前より弱くなっている、または触れにくくなっている、雑音が高調になっている場合は、シャント狭窄 (Shunt Stenosis) や 閉塞 (Occlusion) の可能性を疑います。患者の訴え（違和感）も重要なアセスメント項目です。
- 3報告 (Report - SBAR)医師または透析担当看護師に
看護プロトコルに従い報告します。- S (Situation)「〇〇患者さんが、シャントの違和感を訴えています。」
- B (Background)「糖尿病性腎症で透析導入後3ヶ月、本日は導入後2時間目です。」
- A (Assessment)「シャントの振戦が弱くなっており、雑音が高調です。閉塞や狭窄が疑われます。」
- R (Recommendation)「至急、シャントエコーまたは血管造影の準備と、医師の診察をお願いします。」
- 4介入 (Intervention)医師の指示に従い、シャント肢の安静保持、必要に応じてヘパリン投与や血栓除去術（バルーンカテーテルなど）の準備をします。また、患者と家族に状況を説明し、不安を軽減します。
- 5評価 (Evaluation)介入後、振戦と雑音が改善したか、再評価します。閉塞が解除されなければ、外科的修復や新しいシャント作成が必要となる場合もあります。
患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions):
- 最重要！ シャント肢は生命線です。血圧測定・採血・点滴・輸血・緊縛・圧迫は絶対に行わないでください。
- シャント肢に枕を当てたり、体の下に敷いたりしないよう、患者にも指導します。
- シャント部の清潔を保ち、爪で引っかかないよう注意します。入浴時の防水カバーの使用方法も指導します。
- 先輩看護師の一言: 「透析患者さんのシャントは、心臓と同じくらい大事な血管アクセスです。『いつもと違う』という患者さんの小さな違和感や、触診での微妙な変化を見逃さないことが、シャントの命を救います。毎日の観察をルーティン化して、必ず触って、聴いて、『今日は大丈夫』と確認する習慣を身につけましょう！」
- 内シャント — 動脈と静脈を皮下で吻合した血液透析用の血管アクセス。血液透析のための血液を体外に取り出す経路として機能する。
- 振戦 — シャント部を触診した際に感じられる「ゴーゴー」という振動。血流が良好であることを示す重要な徴候。
- 血管雑音 — シャント部を聴診した際に聴かれる「シュー」という連続性の雑音。開存性を示す。
- ドライウェイト — 透析後の目標体重。過剰な水分を除去した状態の体重で、適正な循環血液量を維持するために重要。
- 高カリウム血症 — 血清カリウム値が5.5mEq/L以上に上昇した状態。透析患者に多く、不整脈や心停止の原因となる危険な状態。
MyMerciで看護師国家試験を完全対策
過去問と詳しい解説を無料で。弱点を分析し、進捗を管理してより効率的に学習しましょう。
無料で始める
学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。