臨床実践ガイド
臨床シナリオ (Clinical Scenario)あなたは内科病棟に勤務する看護師です。60歳の男性患者（身長170cm、体重70kg）が、慢性腎臓病 (CKD: Chronic Kidney Disease) の増悪で入院してきました。既往歴に高血圧と糖尿病があります。医師から「血液検査と尿検査をオーダーします。結果が出たら報告してください」と指示がありました。採血結果で血清クレアチニン値が 3.5 mg/dL （基準値：0.65-1.07 mg/dL）と高値でした。推算GFR (eGFR) は約 15 mL/min/1.73m² でした。
看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)1. 観察 (Observation): バイタルサイン（血圧、脈拍、呼吸、体温）を測定します。特に 血圧が高値（腎不全に伴う高血圧） でないか、浮腫の有無（下肢、顔面、背部）、尿量（乏尿：400mL/日未満、無尿：100mL/日未満）、意識レベル、呼吸状態（肺水腫の兆候：呼吸困難、ラ音の有無）を観察します。また、高カリウム血症の症状（筋力低下、不整脈）にも注意します。
2. アセスメント (Assessment): eGFR 15 mL/min/1.73m² は 最重要！ CKDステージG5（末期腎不全: End-Stage Renal Disease） に相当します。この患者は 腎代替療法（血液透析、腹膜透析、腎移植）の導入が迫っている状態 です。血清クレアチニン値が上昇している理由として、腎機能の不可逆的な低下が考えられます。同時に、BUN も上昇している可能性が高く、消化管出血や脱水の有無も確認します。
3. 報告 (Report: SBAR形式):- S (Situation): 「60歳男性のCKD増悪患者さんですが、本日の採血結果で血清クレアチニン値が3.5 mg/dL、eGFRが15と低下していました。」- B (Background): 「基礎疾患に高血圧と糖尿病があります。入院時の血圧は160/90 mmHg、両下肢に軽度の浮腫を認めています。尿量はやや減少傾向です。」- A (Assessment): 「CKDステージG5、末期腎不全の状態と考えます。腎代替療法の準備や電解質管理、高血圧管理が必要です。」- R (Recommendation): 「緊急の血液透析導入についてご検討いただけますか？また、本日の心電図モニタリングと高カリウム血症の有無の確認、食事は腎臓病食（蛋白・塩分・カリウム制限）への変更が必要だと思います。」
4. 介入 (Intervention): 高カリウム血症（K > 5.5 mEq/L）や肺水腫の徴候があれば緊急対応が必要です。医師の指示に基づき、カリウム製剤の投与中止、カリウム低下薬（陽イオン交換樹脂：ケイキサレート®など）の投与、インスリン+ブドウ糖の静脈内投与などを準備します。また、血液透析導入に向けて、シャント造設のための血管評価や、患者・家族への病状説明と精神的ケア（透析導入への不安への対応）を行います。食事指導では、蛋白制限（0.6-0.8g/kg/日）、塩分制限（6g/日未満）、カリウム制限（果物、野菜の制限）を開始します。
5. 評価 (Evaluation): 介入後の血清カリウム値、血圧、尿量、体重変化、浮腫の程度、患者の理解度と不安の軽減を評価します。
看護プロトコル: CKD患者の観察項目として、体重測定（毎日）、尿量測定（可能なら24時間蓄尿）、血圧測定（毎日）、浮腫の評価（下腿、仙骨部）、バイタルサイン、心電図モニター（高カリウム血症に注意）、血液検査結果（Cr、BUN、K、Na、Ca、P、Hb、アルブミン）を必ず含めます。報告基準は、eGFRが30未満、血清Kが5.5以上、急激な体重増加（2kg/日以上）、呼吸困難の出現などです。記録のポイントは、経時的な検査値の推移、看護介入の内容と患者の反応、患者・家族への説明内容と理解度を詳細に記載します。
先輩看護師の一言「血清クレアチニン値が高いと聞くと、すぐに透析が必要だと考えがちですが、実は急性腎障害 (AKI) と慢性腎臓病 (CKD) の鑑別が非常に重要です。過去の検査値と比較して、急に上がったのか、数ヶ月かけて徐々に上がってきたのかで対応が全く変わります。国試でも、単に『腎機能が悪い』で終わらせず、『なぜこの値が出ているのか』『患者さんの背景は何か』を考えながら学習すると、現場で役立つ知識になりますよ！」