병동 복도에서 7세 환아가 갑자기 의식을 잃고 전신 강직 간대 발작을 일으켰다. 간호사가 가장 먼저 수행해야 할 간호는?

발작 시 가장 중요한 것은 환아의 안전이다. 주변의 위험한 물건을 치우고 머리 밑에 부드러운 것을 대어주며, 기도 유지를 위해 고개를 옆으로 돌려준다. 억제하거나 입안에 물건을 넣는 행위는 금기이다.

핵심 해설 이 문제는 소아 간질 중증 상태(Status epilepticus)나 단순 열성 경련(Febrile seizure) 등으로 인한 전신 강직 간대 발작(Generalized tonic-clonic seizure)이 발생했을 때 간호사의 최우선 행동을 묻는 핵심적인 문제입니다. 발작(Seizure) 간호에서 가장 중요한 원칙은 핵심! 환자의 안전(Safety) 보장과 기도 유지(Airway management)입니다. 발작 중인 환자는 의식이 없고 근육이 강직되어 있기 때문에, 주변의 딱딱한 물건에 부딪히거나 머리를 바닥에 부딪쳐 이차적인 손상을 입을 위험이 매우 높습니다. 따라서 가장 먼저 할 일은 환아가 다치지 않도록 안전한 환경을 조성하는 것입니다. 정답 근거 (Answer Rationale) 정답은 ⑤번입니다. 발작이 시작되면 간호사는 즉시 환아 주변에 있는 침대 난간, 의자, 산소통 등 위험한 물건(Hazardous objects)을 치우고, 환아의 머리 아래에 베개나 담요를 받쳐 충격을 완화시켜 주어야 합니다. 이는 발작 시 환자의 손상 예방(Injury prevention)을 위한 가장 기본적이고 우선순위가 높은 간호 중재입니다. 이후에는 기도 확보를 위해 환아를 회복 자세(Recovery position, lateral recumbent position)로 돌려 분비물이 기도를 막지 않도록 해야 합니다. 오답 분석 (Distractor Analysis) ① 혼동 주의! 입안에 물건을 넣는 것은 절대 금기입니다. 발작 중에는 턱 근육이 강하게 수축하여 오히려 물건을 깨물어 치아가 부러지거나, 물건이 기도로 흡인(Aspiration)되어 질식을 유발할 수 있습니다. 혀를 깨무는 것은 대부분 경미하며, 혀 깨물기를 방지하기 위해 억지로 무언가를 넣는 행위가 더 위험합니다. ② 사지를 억제하는 것은 발작을 멈추지 못하며, 오히려 근육과 관절에 손상을 줄 수 있습니다. 발작 중에는 억제하지 않고 보호(Do not restrain, protect)하는 것이 원칙입니다. ③ 발작 중에는 호흡이 불규칙하거나 일시적으로 멈출 수 있지만, 대개 발작이 끝나면 자발 호흡이 돌아옵니다. 혼동 주의! 인공호흡은 발작이 완전히 멈추고도 환자가 숨을 쉬지 않을 때 실시해야 합니다. 발작 중에 억지로 인공호흡을 시도하면 위 내용물이 역류하여 흡인될 위험이 있습니다. ④ 의식이 없는 환자에게 큰 소리로 이름을 부르는 것은 효과가 없습니다. 발작 중인 환자는 자극에 반응하지 않으므로, 시간을 낭비하지 말고 안전 조치와 기도 유지에 집중해야 합니다. 병태생리 포인트 전신 강직 간대 발작은 뇌 전체에서 비정상적인 전기적 방전이 발생하는 상태입니다. 강직기(Tonic phase)에서는 전신 근육이 수축하여 호흡곤란과 청색증(Cyanosis)이 나타날 수 있고, 간대기(Clonic phase)에서는 팔다리를 규칙적으로 떠는 움직임이 나타납니다. 이 시기에는 뇌의 산소 소모량이 급증하므로, 산소 공급과 안전 유지가 무엇보다 중요합니다. 국시 빈출 포인트 발작 환자 간호는 매년 국가고시에서 빠지지 않고 출제되는 필수 주제입니다. 특히 "금기 사항"을 묻는 문제가 많습니다. 입안에 물건 넣기, 사지 억제하기, 인공호흡 시도하기 등이 대표적인 금기 사항입니다. 안전 보장과 기도 유지라는 두 가지 원칙을 꼭 기억하세요. 개념 정리

단계	간호 중재	금기 사항
발작 중 (ictal phase)	안전 확보 (위험물 제거, 머리 보호) 기도 유지 (회복 자세, 느슨한 옷) 발작 양상 관찰 및 시간 기록	입안에 물건 넣기 사지 억제하기 억지로 인공호흡 시도하기
발작 후 (postictal phase)	활력징후 측정 의식 수준 확인 산소 공급 필요시 항경련제 투여	갑작스러운 자극 주기 환자 혼자 두기

간호 임상 실무 가이드 임상 시나리오 (Clinical Scenario) 소아 병동에서 간호사가 회진 중이던 오후 3시, 갑자기 7세 남아가 침대 위에서 의식을 잃고 온몸이 뻣뻣해지며 팔다리를 규칙적으로 떨기 시작합니다. 환아의 입가에는 거품이 묻어 있고, 눈은 위로 뒤집혀 있습니다. 간호 중재 전략 (Nursing Intervention) 1. 사정 (Assessment): 발작 시작 시간을 바로 확인하고, 어떤 형태의 발작인지 관찰합니다. 2. 우선순위 설정 (Priority): 가장 먼저 안전 확보입니다. 침대 난간을 올리고, 주변의 딱딱한 물건(장난감, 물컵 등)을 치웁니다. 베개나 담요를 환아 머리 아래에 받쳐줍니다. 3. 간호 수행 (Implementation): 환아의 옷깃을 풀어 호흡을 돕고, 몸을 옆으로 돌려 회복 자세(Recovery position)를 취하게 합니다. 이 자세는 혀가 뒤로 넘어가는 것을 막고 침이나 분비물이 기도로 흡인되는 것을 방지합니다. 억지로 발작을 막으려 하지 말고, 발작이 자연스럽게 끝나도록 지켜봅니다. 다른 간호사에게 도움을 요청하여 응급카트(Emergency cart)와 산소 준비를 요청합니다. 4. 평가 (Evaluation): 발작이 5분 이상 지속되거나, 발작이 멈춘 후에도 의식이 돌아오지 않으면 지속성 발작(Status epilepticus)으로 간주하여 즉시 의사에게 보고하고 정맥주사(IV) 항경련제(예: 디아제팜(Diazepam), 로라제팜(Lorazepam)) 투여를 준비합니다. 선배 간호사의 한마디 "발작 환자를 처음 마주하면 당황할 수 있어요. 하지만 기억해야 할 건 단 하나, '절대 억지로 막지 말고, 안전하게 지켜준다'는 거예요. 입에 손가락이나 물건을 넣으려는 순간, 간호사 본인의 손가락이 물릴 위험도 있어요. 침착하게 주변 정리하고, 환아를 옆으로 눕혀주는 것, 이게 가장 전문적인 간호 행위입니다. 발작이 끝나면 환아를 안아주고 진정시켜 주는 것도 잊지 마세요!"