35세 임신 32주 산모가 발열과 배뇨통을 주소로 내원하였다. 적절한 치료는?

임신 중 단순 하부 요로감염의 1차 치료는 니트로푸란토인 또는 세팔렉신 경구 투여가 안전하다. 아목시실린은 내성률이 높아 권장되지 않으며, 발열이 동반된 급성 신우신염이 아니면 정주 항생제는 불필요하다.

핵심 해설 이 문제는 **임신 중 요로감염**의 적절한 항생제 선택을 묻는 전형적인 KMLE 문제입니다. 환자는 임신 32주 산모로, 발열(38.2도)이 있지만 늑골척추각 압통(CVA tenderness)이 없고 치골 상부 압통만 있어 **급성 방광염(Acute cystitis)**으로 진단됩니다. 혈액 검사에서 백혈구와 CRP가 상승했지만 이는 방광염 자체의 전신 염증 반응으로도 나타날 수 있어 신우신염(Pyelonephritis)을 확진하는 소견은 아닙니다. **정답 근거 및 기전:** 니트로푸란토인(Nitrofurantoin)은 임신 중 카테고리 B로, 태아에 대한 기형 유발 위험이 낮아 임신 중 하부 요로감염(방광염)의 **1차 경구 치료제**로 권장됩니다. 5일 요법이 표준이며, 특히 임신 전 요로감염 병력이 있었던 환자에서 재발 방지를 위해 충분한 기간 치료가 필요합니다. 단, 임신 38주 이후 또는 분만 임박 시에는 용혈성 빈혈(Hemolytic anemia) 위험으로 사용을 피합니다. **오답 분석:** 감별 포인트! ① 정주용 겐타마이신(Gentamicin) 단기 요법: 신우신염이 아닌 급성 방광염에는 **정맥 항생제가 불필요**합니다. 겐타마이신은 신독성(Nephrotoxicity) 및 이독성(Ototoxicity) 위험이 있어 임신 중 1차 선택이 아닙니다. ② 경구 아목시실린(Amoxicillin) 7일 요법: 대장균(E. coli)의 아목시실린 내성률이 40-50%에 달해 **1차 치료제로 부적합**합니다. 과거에는 사용되었으나 현재 가이드라인에서는 권장되지 않습니다. ④ 정주용 세프트리악손(Ceftriaxone) 후 경구 요법 전환: 발열이 동반되었지만 **신우신염이 아니므로** 정주 치료 단계는 불필요합니다. 신우신염이 확진된 경우(고열, 오한, CVA 압통, 농뇨)에 고려할 수 있습니다. ⑤ 경구 세팔렉신(Cephalexin) 7일 요법: 임신 중 사용 가능한 항생제이나, 니트로푸란토인보다 내성률이 다소 높고 **1차 약제는 니트로푸란토인**입니다. 세팔렉신은 2차 선택제로 간주됩니다. **치료 알고리즘:** 임신 중 요로감염은 **무증상 세균뇨(Asymptomatic bacteriuria)**조차 치료해야 합니다 (신우신염 진행 위험 20-40% 감소). 급성 방광염: 경구 항생제(니트로푸란토인 5일 or 세팔렉신 7일) → 48-72시간 후 증상 호전 확인 → 호전 없으면 배양 검사 및 약제 변경. 신우신염: 입원 후 정맥 항생제(세프트리악손 등) → 해열 후 경구 전환.

임상 사례 분석 (Case Study) 이 사례에서 핵심은 **해부학적 구분**입니다. 환자는 발열(38.2도)이 있지만 **늑골척추각 압통이 없다**는 점이 신우신염을 배제하는 결정적 단서입니다. 급성 방광염은 발열을 동반할 수 있으나, 보통 38.5도 미만의 미열이 흔합니다. 혈액 검사 염증 수치 상승만으로 신우신염으로 오판하지 않도록 주의하세요. 레지던트 선배의 팁 "임신 중 요로감염 문제가 나오면 항상 '임신 주수'와 'CVA 압통 유무'를 먼저 체크하세요. 38주 이후 니트로푸란토인 금기, 신우신염이면 무조건 입원 정주 치료! 이 문제는 발열이 있어 당황할 수 있지만, 국소 소견이 방광염에 국한되어 있으므로 가장 가벼운 치료부터 시작하는 게 원칙입니다." 핵심 알고리즘 임신 중 요로증상 + 발열 → CVA 압통 확인 → (없음) 급성 방광염 → 경구 니트로푸란토인 5일 or 세팔렉신 7일 → (있음) 급성 신우신염 → 입원 정주 세프트리악손 후 경구 전환 감별 진단 table

질환	CVA 압통	발열 패턴	치료
급성 방광염	없음	미열 가능 (38.5도 미만)	경구 항생제 (니트로푸란토인 우선)
급성 신우신염	있음 (편측)	고열 (38.5도 이상) 오한	입원 정주 항생제 (세프트리악손 등)
무증상 세균뇨	없음	발열 없음	경구 항생제 (모든 임산부 선별 치료)

약물 포인트 - 니트로푸란토인: 임신 카테고리 B, 5일 요법, G6PD 결핍 시 용혈성 빈혈 주의, 분만 임박 시 금기 - 세팔렉신: 임신 카테고리 B, 7일 요법, 2차 선택제 - 아목시실린: 내성률 높아 1차 선택 부적합 - 겐타마이신: 신우신염 시 사용 가능하나 1차 선택 아님, 신독성 주의 KMLE 족보 암기법 "임신 방광염: 니트로 5일, 세팔 7일, 아목시 내성 必 체크! 신우염 의심 시 CVA 타진으로 확인"