32세 임신 28주 산모가 호흡곤란과 기침을 주소로 내원하였다. 가장 의심되는 질환은?

임신 중 혈액량 증가로 승모판 협착증이 있는 산모에서 심부전이 발생할 위험이 높다. 호흡곤란, 수포음, 경정맥 확장, 심초음파 소견이 심부전을 시사한다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 임신 중 심부전(Pregnancy-induced Heart Failure)의 전형적인 증례입니다. 핵심 병태생리는 **임신으로 인한 생리적 혈액량 증가(약 40-50% 증가)**가 기존에 있던 승모판 협착증(Mitral Stenosis)을 악화시켜 폐울혈을 유발한다는 점입니다. 환자는 임신 28주로, 이 시기는 혈액량이 최고조에 달하는 시기입니다. 승모판 면적이 1.2cm² (정상 4-6cm², 중증 협착 기준 < 1.5cm²)로 중증 협착에 해당하며, 좌심방에서 좌심실로의 혈류 장애로 인해 폐정맥압이 상승합니다. 이로 인해 간질성 폐부종(흉부 X선 소견), 양측 폐하부 수포음, 경정맥 확장, 빈맥이 발생한 것입니다. 좌심실 구혈률이 60%로 정상인 점이 중요한 감별점입니다. 이는 심부전이 '좌심실 수축 기능 저하'가 아닌 '좌심실 충만 장애(Diastolic dysfunction)'에 의한 것임을 시사합니다. 오답 분석 ① 폐색전증(Pulmonary Embolism): 급성 흉통, 객혈, 저산소증이 더 흔하고, 심초음파에서 우심실 부담 소견(우심실 확장, D-shaped septum)이 보입니다. 폐울혈 소견(수포음, 간질성 음영)은 드물어요. ③ 폐렴(Pneumonia): 발열, 농성 객담, 국소적인 폐침윤이 특징입니다. 이 환자는 체온 정상이고 마른 기침이며 양측성 간질성 음영이므로 폐렴 가능성은 낮습니다. ④ 임신성 천식 악화(Asthma exacerbation): 천명(Wheezing)이 주된 청진 소견이고, 흉부 X선은 과팽창 소견이 더 흔합니다. 심장 질환 병력이 없고 심초음파 소견이 정상이어야 합니다. ⑤ 양수 색전증(Amniotic Fluid Embolism): 분만 중 또는 직후에 갑자기 발생하는 극심한 호흡곤란, 쇼크, 파종혈관내응고(DIC)가 특징입니다. 임신 중기(28주)에 서서히 진행하는 증상과 맞지 않습니다. 핵심 알고리즘 임신 중 호흡곤란 + 기존 심장 판막 질환 → 심부전 우선 의심 → 심초음파(Echocardiography)로 판막 상태 및 심기능 평가 → 치료: 이뇨제(Furosemide)로 폐울혈 완화, 베타차단제로 심박수 조절(확장기 충만 시간 증가), 필요시 승모판막성형술(PTMC) KMLE 족보 암기법 **"임산부 + 승모판 협착 = 심부전"** 이 공식은 국시 단골입니다. 특히 **"임신 28-32주"**가 혈액량 최대 시기라는 점, 그리고 **"좌심실 구혈률 정상"**인 경우 '수축기 심부전'이 아니라 '확장기 심부전(충만 장애)'임을 기억하세요. 레지던트 선배의 팁 이 환자의 응급 처치에서 가장 먼저 할 일은 산소 투여와 이뇨제 정주입니다. 하지만 태아에게 저관류가 올 수 있으므로 과도한 이뇨는 주의해야 합니다. 분만 시기는 산모 상태가 안정화되면 가능한 만삭(37주 이후)까지 연장하는 것이 원칙이지만, 조절되지 않는 심부전은 **응급 제왕절개** 적응증이 됩니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자는 임신 28주 산모로, 기존 승모판 협착증(중증)이 있습니다. 현재 호흡곤란(운동 시 악화), 양측 폐하부 수포음, 경정맥 확장, 흉부 X선 폐울혈 소견이 관찰됩니다. **진단적 접근 (Diagnostic Work-up):** 1) 심초음파: 판막 면적, 압력 경사도, 폐동맥압 추정. 2) B-type Natriuretic Peptide (BNP): 심부전 중증도 평가. 3) 동맥혈 가스 분석: 저산소증 및 환기 상태 확인. **치료 계획 (Management Plan):** 1) 입원 후 산소 공급. 2) Furosemide 20-40mg 정주로 폐울혈 완화. 3) 심박수 조절을 위해 Metoprolol 또는 Propranolol 사용(임신 중 안전성 확인). 4) 혈역학적 불안정 시 승모판막성형술(PTMC) 고려. **주의사항 (Contraindications & Warning):** 이뇨제 과다 사용 금지! 태반 혈류 감소로 태아 저산증 위험. ACE 억제제(ACEi) 절대 금기! 태아 신장 독성 및 양수과소증 유발. 레지던트 선배의 팁 "이 문제에서 '폐색전증'과 '심부전'을 혼동하는 경우가 많아요. 폐색전증의 청진 소견은 보통 **정상 호흡음**이거나 흉막 마찰음이고, 객혈이 동반될 수 있습니다. 반면, 이 환자는 **양측 수포음**과 **경정맥 확장**이 명확해서 심부전에 더 가깝습니다. 또한 흉부 X선에서 **폐문부 간질성 음영**(Kerley B line)이 심부전의 전형적인 소견이라는 점을 꼭 체크하세요!"