26세 임신 10주 산모가 질 출혈과 하복부 통증을 주소로 내원하였다. 초음파 검사에서 자궁 내 임신낭은 보이나 태아 심장 박동이 관찰되지 않는다. 다음 중 가장 적절한 진단은?

임신낭이 확인되고 태아가 보이나 심장 박동이 없는 경우, 특히 임신낭 크기가 25mm 이상일 때는 계류 유산(유산이 진행 중이나 배출되지 않은 상태)으로 진단한다. 자궁외 임신은 자궁 내 임신낭이 보이지 않으며, 포상기태는 특징적인 눈보라 모양의 초음파 소견을 보인다.

핵심 해설 이 문제는 초음파 소견과 혈중 융모성 성선 자극 호르몬(hCG) 수치를 바탕으로 유산의 유형을 감별하는 전형적인 KMLE 문제입니다. 정답은 **계류 유산(Missed Abortion)**입니다. **증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 환자는 26세 임신 10주 산모로 질 출혈과 하복부 통증이 있습니다. 초음파에서 자궁 내 임신낭(Gestational sac)이 보이지만, 임신낭의 평균 직경(MSD)이 28mm이고 태아 심장 박동(Fetal heart rate)이 관찰되지 않습니다. 임신낭 크기가 25mm 이상인데도 심장 박동이 없는 경우는 계류 유산(Missed Abortion)의 확진 기준에 해당합니다. 즉, 태아가 자궁 내에서 사망했으나 아직 자연 배출되지 않은 상태입니다. **정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 계류 유산은 배아 또는 태아가 사망했지만, 유산물이 자궁 내에 머물러 있는 상태입니다. 진단의 핵심은 초음파에서 생존 징후(Viability sign)가 없으면서, 임신 주수에 비해 임신낭이 크거나 일정 기준(MSD >=25mm)을 넘긴 경우입니다. 이 환자에서 MSD 28mm는 이 기준을 충족합니다. 혈중 hCG 수치 25,000mIU/mL는 여전히 높을 수 있으나, 이는 태반 조직이 남아 있기 때문이며 계류 유산의 진단을 배제하지 않습니다. **오답 분석 (Distractor Analysis):** ① 위협 유산(Threatened abortion): 질 출혈이 있지만 자궁경관이 열려 있지 않고, 초음파상 태아가 살아있으며 심장 박동이 확인됩니다. 이 경우 태아가 살아 있어야 하므로 오답입니다. ② 자궁외 임신(Ectopic pregnancy): 자궁 내 임신낭이 보이지 않는 것이 특징입니다. 문제에서 자궁 내 임신낭이 확인되었으므로 배제됩니다. ③ 불완전 유산(Incomplete abortion): 유산물이 부분적으로 배출되어 자궁 내에 잔류 조직이 있는 상태입니다. 초음파상 임신낭의 형태가 무너져 있고 자궁경관이 열려 있는 경우가 많습니다. 이 문제에서는 임신낭이 온전히 보이므로 부적절합니다. ④ 포상기태(Hydatidiform mole): 전형적인 초음파 소견은 '눈보라(Snowstorm)' 모양이며, 태아는 존재하지 않습니다. hCG 수치가 매우 높게(>100,000mIU/mL) 상승합니다. 이 환자에서는 태아가 관찰되고 hCG가 25,000으로 전형적인 포상기태 소견과 다릅니다. **치료 알고리즘 (Treatment Algorithm):** 계류 유산으로 진단되면, 자궁 내 태아 조직이 오래 남아 있으면 파종혈관내응고(DIC)의 위험이 있으므로 조기에 제거해야 합니다. - 자궁소파술(D&C, Dilatation and Curettage): 가장 흔히 시행하는 수술적 치료법입니다. - 약물적 유도: 미소프로스톨(Misoprostol)을 사용하여 자궁 수축을 유도할 수도 있습니다. - 경과 관찰은 권장되지 않습니다 (DIC 위험). 핵심 알고리즘 임신 초기 질 출혈 + 하복통 -> 초음파 확인 ->
1. 자궁 내 임신낭 유무 확인
2. 태아 심장 박동 유무 확인
3. MSD 크기 확인 (>=25mm면 계류 유산 기준)
4. hCG 수치 확인 (자궁외 임신 vs 정상 임신 vs 포상기태 감별) 감별 진단 table

진단	자궁내 임신낭	태아 심박동	자궁경관	핵심 소견
위협 유산	있음	있음	닫힘	출혈만 있고 태아 생존
불가피 유산	있음	있거나 없음	열림	자궁경관 개대
불완전 유산	파괴됨	없음	열림	조직이 부분 배출
계류 유산	있음 (MSD>=25mm)	없음	닫힘	태아 사망, 배출 안됨
자궁외 임신	없음	자궁 밖에 가능	닫힘	자궁 내 임신낭 없음
포상기태	눈보라 모양	없음	닫힘	hCG 매우 높음, 태아 없음

KMLE 족보 암기법 **"계류 유산 (Missed Abortion) = 사망 태아 + 자궁 내 잔류"**
기억법: '계'속 머물러 있는 '류'산 -> 계류 유산 (태아가 죽었는데 자궁에 머물러 있어서 배출되지 않음)

임상 사례 분석 (Case Study) **환자 증례:** 26세 여성, 임신 10주. 질 출혈 및 하복통으로 응급실 내원. 질경 검사상 자궁경관은 닫혀 있음. 초음파: 자궁 내 MSD 28mm의 임신낭 확인, 태아는 보이나 심장 박동 없음. **진단적 접근 (Diagnostic Work-up):** 1. **일차 검사:** 질 초음파(Transvaginal ultrasound) - MSD 측정 및 심장 박동 확인. 이게 가장 중요합니다. 2. **혈액 검사:** hCG 정량 검사, CBC, 혈액 응고 검사(PT, aPTT, D-dimer) - DIC 가능성 평가. 3. **감별:** hCG가 비정상적으로 낮거나 상승 속도가 느리면 자궁외 임신 가능성도 염두에 둡니다. 이 경우 자궁 내 임신낭이 확인되었으므로 배제됩니다. **치료 계획 (Management Plan):** - **수술적 치료:** 자궁소파술(D&C)이 표준 치료입니다. 전신 마취 하에 자궁경부를 확장하고 태아 및 태반 조직을 긁어냅니다. - **약물적 치료:** 미소프로스톨(Misoprostol) 800mcg 질 내 또는 구강 투여로 자궁 수축을 유도할 수 있습니다. 출혈이 적고 자궁경관이 닫힌 환자에게 선택 가능합니다. - **추적 관찰:** D&C 후 2주 뒤 초음파로 잔류 조직 여부 확인. hCG가 정상 수준(0-5 mIU/mL)으로 떨어질 때까지 추적합니다. **주의사항 (Contraindications & Warning):** - 절대 방치 금지! 계류 유산을 장기간 방치하면 태반 조직이 응고 인자를 소모하여 DIC가 발생할 수 있습니다. - D&C 시행 전 자궁 천공(Perforation) 위험에 주의, 특히 자궁이 연약한 경우 조심해야 합니다. - Rh 음성 산모에게는 Rh 면역글로불린(RhoGAM)을 투여하여 동종 면역을 예방해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "문제에서 '임신낭 크기가 25mm 이상인데 심장 박동이 없다'는 문구가 나오면 무조건 계류 유산이라고 생각하세요. 자궁경관이 열렸는지, 조직이 배출되었는지를 꼭 확인해야 하고요. 포상기태는 태아가 아예 안 보이고 '눈보라' 소견이 나와야 하니까 헷갈리지 마세요!"