Hendrich II Fall Risk Model에서 사정하는 항목이 아닌 것은?

Hendrich II Fall Risk Model의 항목은 착란/우울/멍함, 전정기능 장애(일어설 때 균형 상실), 현기증, 성별, 대소변 실금/빈뇨, 약물(항경련제, 벤조디아제핀, 진정제/최면제) 등이다. 전극 부착 상태는 포함되지 않는다.

간호학 핵심 해설 이 문제는 낙상 위험 사정 도구인 Hendrich II Fall Risk Model의 구성 요소를 묻고 있어요. 낙상 예방은 환자 안전을 위한 가장 중요한 간호 중재 중 하나이며, 표준화된 도구를 사용하여 객관적으로 위험을 평가하는 것이 필수적이에요. 핵심 개념 분석 (Key Concept) Hendrich II 모델은 입원 환자의 낙상 위험을 빠르고 효과적으로 사정하기 위해 고안된 도구예요. 총 8가지 항목을 평가하여 점수를 합산하고, 특정 점수(보통 5점 이상)를 초과하면 고위험군으로 분류해요. 이 모델의 특징은 의식 상태, 균형 능력, 배뇨 상태, 특정 약물 복용 등 낙상과 직접적인 연관성이 높은 요인들로 구성되어 있다는 점이에요. 정답 근거 (Answer Rationale) 정답은 ⑤ 전극 부착 상태입니다. Hendrich II 모델의 공식적인 평가 항목에는 전극 부착 상태가 포함되지 않아요. 전극(예: 심전도 모니터링용)이 부착되어 있다는 것 자체는 낙상 위험을 직접적으로 증가시키는 요인으로 간주되지 않습니다. 다만, 전선에 걸려 넘어질 수 있는 환경적 위험(환경 요인)은 별도로 관리해야 해요. 오답 분석 (Distractor Analysis) ① 혼동 주의! 진정제/최면제 복용은 Hendrich II 모델의 핵심 항목 중 하나인 '약물' 범주에 속해요. 벤조디아제핀(Benzodiazepine), 진정제, 최면제는 의식 수준을 저하시키고 반응 속도를 늦춰 낙상 위험을 현저히 높입니다. ② 착란/우울/멍함 상태는 '혼돈/우울/무기력(Confusion/Depression/Altered Loc)' 항목으로, 인지 기능과 의식 상태의 장애를 평가하는 매우 중요한 항목이에요. ③ 대소변 실금은 '실금/빈뇨(Incontinence/Urinary frequency)' 항목에 해당해요. 화장실에 서둘러 가려다 넘어지거나, 야간에 빈번히 화장실을 이용하는 과정에서 낙상이 발생할 수 있습니다. ④ 일어서기 동작 시 균형 상실은 '기립성 저혈압 또는 현기증/어지러움'과 관련된 항목으로 평가될 수 있으며, 낙상의 직접적인 원인이 되는 신체적 요인이에요. 연관 개념 정리 (Related Concepts) 다른 대표적인 낙상 위험 사정 도구로는 Morse Fall Scale이 있어요. Morse 척도는 낙상 이력, 이차 진단, 보행 보조기 사용, 정맥주사(IV)/헤파린 락 사용, 보행 상태, 정신 상태 등을 평가합니다. Hendrich II는 약물 영향에 더 중점을 두는 반면, Morse 척도는 보행 능력과 치료 장치(IV 라인 등)에 더 비중을 둔다는 차이점이 있어요. 개념 정리

Hendrich II Fall Risk Model 평가 항목	비고
혼돈/우울/무기력(Confusion/Depression/Altered Loc)	인지 및 의식 상태
기립성 저혈압 증상(현기증/어지러움)	일어설 때 균형 상실 포함
성별 (남성)	남성이 여성보다 위험 점수 높음
실금/빈뇨(Incontinence/Urinary frequency)	대소변 실금 또는 빈뇨
약물: 항경련제(Anticonvulsants), 벤조디아제핀(Benzodiazepines), 진정제/최면제 등	중추신경계 억제 약물

한눈에 비교!

사정 도구	주요 평가 항목	특징
Hendrich II Model	의식상태, 균형, 배뇨, 성별, 특정 약물	약물 영향 강조, 빠른 사정에 적합
Morse Fall Scale	낙상 이력, 보행, 정맥주사(IV), 정신상태	보행 능력 및 치료 장치 강조, 널리 사용됨

병태생리 포인트 낙상은 단순한 사고가 아니라, 노화에 따른 근력 감소(Sarcopenia), 전정기능 감소, 시력 저하, 만성 질환 및 약물의 부작용 등이 복합적으로 작용하여 발생해요. 따라서 낙상 위험 사정은 이러한 다각적인 요인을 포괄적으로 평가해야 합니다. 암기 팁 "Hendrich II는 의(意識)-균(均衡)-소(小便)-약(藥物)을 본다!" 라고 외우면 핵심 항목을 기억하기 쉬워요. (의식상태, 균형, 소변/대변 조절, 특정 약물) 국시 빈출 포인트 낙상 위험 사정 도구의 구성 항목은 매년 높은 확률로 출제되는 핵심! 영역이에요. Hendrich II와 Morse 척도의 평가 항목을 구분해서 암기하는 것이 특히 중요합니다. "전극 부착"이나 "산소관 부착" 같은 치료 장치는 Morse 척도의 '정맥주사/헤파린 락' 항목과 유사한 환경적 위험이지만, Hendrich II의 공식 항목에는 없다는 점을 꼭 기억하세요. 기출 변형 주의! * "Morse Fall Scale에서 사정하는 항목은?" 으로 도구를 바꿔 출제 가능. * "낙상 고위험 환자에게 적용할 간호 중재로 가장 적절한 것은?" 과 같은 우선순위 결정 문제로 연결 출제 가능.

간호 임상 실무 가이드 임상 시나리오 (Clinical Scenario) "80세 남성 환자가 요로감염(UTI)으로 인한 착란 상태로 입원했습니다. 과거력으로 전립선비대증(BPH)이 있어 빈뇨 증상이 있고, 불면증으로 진정제를 복용 중입니다. 입원 초기 간호사로서 낙상 위험을 어떻게 사정하고 예방할까요?" 간호 중재 전략 (Nursing Intervention) 1. 사정(Assessment): 즉시 Hendrich II Fall Risk Model을 적용합니다. 해당 환자는 (1) 착란, (2) 빈뇨, (3) 진정제 복용, (4) 남성 성별 등으로 높은 점수가 예상되어 낙상 고위험군으로 분류됩니다. 2. 우선순위 설정(Priority) & 간호 수행(Implementation): * 핵심! 낙상 예방 프로토콜(Fall Prevention Protocol)을 활성화합니다. 침대 난간을 올리고, 침대는 최저 높이로 조정하며, 호출벨을 항상 손이 닿는 곳에 위치시킵니다. * 화장실 이용 시 반드시 간호사나 보호자의 도움을 받도록 교육하고, 필요시 변기를 침대 옆에 배치합니다. * 진정제 투약 후에는 특히 활동을 제한하고 모니터링을 강화합니다. * 낙상 위험 팔찌(Fall Risk Bracelet)를 착용시키고, 병실 문과 간호 기록에 낙상 주의 표시를 합니다. 3. 평가(Evaluation): 환자 상태가 변화할 때마다(예: 착란 호전 시, 약물 변경 시) 낙상 위험을 재사정합니다. 환자 안전 및 주의사항 (Precautions) 낙상 위험 사정은 입원 시 1회만 하는 것이 아니라, 환자 상태에 변화가 있을 때마다, 또는 정기적으로(예: 매일) 재사정해야 합니다. 또한, 도구 점수만 믿지 말고 간호사의 임상적 판단을 함께 고려해야 합니다. 간호 프로토콜 * 사정 시기: 입원 시, 전원 시, 상태 변화 시, 낙상 발생 후, 24시간마다 정기 재사정. * 고위험군 판정 기준(Hendrich II): 총점 5점 이상 (기준은 기관별로 상이할 수 있음). * 필수 간호 중재: 환경 정리(장애물 제거), 적절한 조명, 미끄럼 방지 신발 착용 권고, 필요시 지팡이/보행기 사용 보조. 선배 간호사의 한마디 "낙상은 예측 가능하고 예방 가능한 사건이에요. 표준화된 도구를 사용하는 것은 중요하지만, 그보다 더 중요한 것은 환자를 종합적으로 관찰하는 간호사의 눈입니다. 노인 환자, 특히 약을 먹거나 어지러움을 호소하는 환자에게는 항상 '이 분은 지금 넘어질 위험이 있지 않을까?' 라는 생각을 머릿속에 떠올리며 케어해주세요. 한 번의 낙상이 노인 환자에게는 치명적인 결과를 초래할 수 있어요."