Hendrich II Fall Risk Model에서 사정하는 위험 요소가 아닌 것은?

Hendrich II Fall Risk Model은 착란/혼돈/망상, 우울증, 어지러움, 배뇨 긴급/빈뇨, 남성 성별, 약물(항경련제, 벤조디아제핀), 기립성 저혈압, 이동 능력 등을 평가한다. 전립선비대증 여부는 직접적인 평가 항목이 아니다.

간호학 핵심 해설 이 문제는 낙상 위험 사정 도구인 Hendrich II Fall Risk Model의 구성 요소를 묻고 있어요. 낙상 예방은 환자 안전을 위한 가장 중요한 간호 중재 중 하나이며, 표준화된 도구를 사용하여 체계적으로 위험을 사정하는 것이 필수적이에요. 핵심 개념 분석 (Key Concept) Hendrich II Fall Risk Model은 성인 입원 환자의 낙상 위험을 빠르고 신뢰성 있게 평가하기 위해 개발된 도구입니다. 총 8개의 항목으로 구성되어 있으며, 각 항목에 점수를 부여하여 총점이 5점 이상이면 고위험군으로 판단합니다. 이 도구의 특징은 인지 상태, 정신 상태, 배뇨 패턴, 약물 영향, 기립성 저혈압, 이동 능력 등 다각적인 위험 요인을 종합적으로 평가한다는 점이에요. 정답 근거 (Answer Rationale) 정답은 ② 전립선비대증 여부입니다. 핵심! Hendrich II 모델은 '배뇨 긴급/빈뇨'를 평가 항목으로 포함하고 있지만, 이는 증상 자체를 평가하는 것이지, 그 원인인 '전립선비대증'이라는 질환의 유무를 직접 평가하지는 않아요. 낙상 위험 사정 도구는 대부분 관찰 가능한 증상이나 행동, 객관적으로 측정 가능한 지표에 초점을 맞추기 때문에, 특정 질환의 진단명 자체는 포함되지 않는 경우가 많아요. 오답 분석 (Distractor Analysis) ① 착란/혼돈/망상 상태: 정확한 항목입니다. 인지 기능 저하로 인해 환경을 올바르게 인지하지 못해 낙상 위험이 높아집니다. ③ 현기증/어지러움 증상: 정확한 항목입니다. '어지러움/현기증'은 모델의 주요 항목 중 하나로, 균형 감각 상실을 유발합니다. ④ 우울증 증상: 정확한 항목입니다. 우울증은 무기력, 집중력 저하, 판단력 감소를 일으켜 낙상 위험을 증가시킵니다. ⑤ 약물 복용(항경련제, 벤조디아제핀 등): 정확한 항목입니다. 중추신경계를 억제하는 약물은 졸음, 현기증, 근육 이완 등을 유발하여 낙상 위험을 높입니다. 연관 개념 정리 (Related Concepts) Hendrich II 모델의 8가지 평가 항목과 점수는 다음과 같아요: 1. 착란/혼돈/망상 (4점) 2. 우울증 (2점) 3. 어지러움/현기증 (1점) 4. 남성 성별 (1점) 5. 항경련제/벤조디아제핀/진정제/수면제 복용 (1점 각각, 최대 2점) 6. 배뇨 긴급/빈뇨 (1점) 7. 기립 시 혈압 변화 (2점) 8. 이동 능력 ('일어서서 걷기' 테스트 결과에 따라 0~4점) 개념 정리

용어	설명
Hendrich II Fall Risk Model	성인 입원 환자의 낙상 위험을 평가하는 도구. 8개 항목, 총점 5점 이상이 고위험군.
낙상(Fall)	의도하지 않게 바닥 또는 낮은 위치로 떨어지는 사고. 주요 환자 안전 사건.
낙상 위험 사정(Fall Risk Assessment)	입원 시, 상태 변화 시, 정기적으로 수행해야 하는 필수 간호 활동.

한눈에 비교!

낙상 위험 사정 도구	주요 특징 / 적용 대상	평가 항목 예시
Hendrich II Model	성인 입원 환자, 빠른 평가, 약물 영향 반영	인지 상태, 우울증, 어지러움, 약물, 기립성 저혈압
Morse Fall Scale (MFS)	가장 널리 사용됨, 6개 항목	낙상 과거력, 이차 진단, 보행 보조, 정맥주사(IV)/헤파린락, 보행 상태, 정신 상태
STRATIFY	노인 환자, 영국에서 개발	낙상 과거력, 긴장성 배뇨, 시력 장애, 보행/균형 장애, 약물(이뇨제, 완하제 등)

병태생리 포인트 낙상은 단일 원인이 아니라 내적 요인(Intrinsic factors)과 외적 요인(Extrinsic factors)이 복합적으로 작용하여 발생해요. - 내적 요인: 노화(근력 감소, 시력 저하), 질환(신경계, 순환계), 약물 부작용, 인지 장애 등 - 외적 요인: 미끄러운 바닥, 불충분한 조명, 부적절한 보조기구, 낮은 침대 레일 등 간호사는 내적 요인을 사정하고, 외적 요인을 관리하는 역할을 해요. 암기 팁 Hendrich II 항목을 외울 때는 "참, 우울해, 어지러워, 남자가, 약 먹고, 쉬 마려워, 일어나면 혈압 떨어져, 걷기 힘들어"라는 문장으로 연상해보세요! 각 구절이 항목과 연결됩니다. 국시 빈출 포인트 낙상 위험 사정 도구의 구성 항목과 각 도구의 특징(적용 대상, 점수 체계, 고위험 기준)이 자주 출제됩니다. 특히 Hendrich II와 Morse Fall Scale의 차이점을 명확히 구분할 수 있어야 해요. 기출 변형 주의! "낙상 고위험군으로 판단되는 Hendrich II 총점은?" → 5점 이상
"Morse Fall Scale에서 가장 높은 점수를 부여하는 항목은?" → 낙상 과거력 (25점)
"낙상 예방을 위한 환경 관리 중재는?" → 조명 확보, 바닥 정리, 침대 높이 조절, 호출벨 배치 등

간호 임상 실무 가이드 임상 시나리오 (Clinical Scenario) "75세 남성 환자가 요로감염 진단으로 입원했습니다. 간호사가 Hendrich II 모델로 낙상 위험을 사정한 결과, 약간의 혼돈 상태(4점), 어지러움 호소(1점), 남성(1점), 배뇨 긴급 증상(1점)으로 총 7점이 나왔습니다. 이 환자는 명확한 고위험군이에요." 간호 중재 전략 (Nursing Intervention) 1. 사정(Assessment): Hendrich II 점수 7점 확인. 추가로 Morse Fall Scale 등 다른 도구와 함께 신체적 균형과 보행 능력을 관찰합니다. 2. 핵심! 우선순위 설정(Priority): 즉시 낙상 예방 프로토콜(Fall Prevention Protocol)을 시작합니다. 가장 중요한 것은 환경 안전을 확보하고 지속적인 감시를 하는 것이에요. 3. 간호 수행(Implementation): - 환자에게 낙상 위험을 설명하고 도움 요청의 중요성을 교육합니다. - 침대 레일을 올리고, 침대는 가장 낮은 높이로 조정합니다. - 호출벨을 항상 손이 닿는 곳에 배치하고, 응답을 빠르게 합니다. - 화장실 이용 시 반드시 간호사에게 알리도록 교육하거나, 침대 옆에 변기를 배치합니다. - 실내화는 미끄럼 방지 기능이 있는 것을 착용시킵니다. - 어지러움 증상이 있으므로 기저귀 교체나 화장실 이동 시 천천히 일어서도록 돕습니다. 4. 평가(Evaluation): 교대 시마다 낙상 위험을 재사정하고, 중재의 효과를 평가합니다. 낙상 사건이 발생하지 않았는지 모니터링합니다. 환자 안전 및 주의사항 (Precautions) - 혼동 주의! 침대 레일을 올리는 것은 완전한 낙상 방지법이 아닙니다