핵심 정리 투약 사건을 시스템 실패로 보는 것은 실수를 한 사람이 아니라 실수가 환자에게 닿도록 방치한 절차의 결함을 보기 때문이다. 이유로 알맞은 것은 ③ 약물 준비와 확인 과정에 표준 절차가 없거나 미흡했기 때문이다이다.
1. 임상적 실수와 시스템 실패의 차이 임상적 실수는 한 사람의 판단이나 행동 오류에 초점을 맞춘다. 시스템 실패는 오류가 생겨도 환자에게 가기 전에 걸러 내야 할 방어 절차가 없거나 허술했다는 점에 초점을 맞춘다. 사람은 누구나 실수할 수 있으므로 실수를 막으려 사람을 바꾸는 것보다 환자 확인, 약 라벨 확인, 이중 확인 같은 절차를 갖추는 편이 재발 방지에 효과적이다.
2. 정답 ③ 표준 절차가 없거나 미흡 다른 환자의 약이 투여되었다면 준비와 투여 과정의 어느 단계에서도 환자 확인이 제대로 걸러지지 않은 것이다. 표준화된 확인 절차가 있고 지켜졌다면 이름, 약물, 용량이 투약 직전에 한 번 더 확인되어 오류가 환자에게 닿지 않았을 것이다. 이처럼 방어 절차의 부재나 미흡이 시스템 실패의 핵심 이유다.
3. 선지별 분석 ① 처방이 불분명했다는 것은 사건에 기여한 요인일 수 있으나 처방 한 건의 문제로 보는 것은 개별 원인에 가깝다. 시스템 관점의 설명은 그런 처방도 걸러 낼 절차가 있었는지를 묻는다. ② 경력이 짧고 교육이 부족했다는 것은 개인 요인이다. 교육 문제도 있을 수 있지만 개인의 능력 부족으로 환원하면 시스템 관점에서 멀어진다. ④ 간호사의 업무 부담이 과중했다는 것은 조직 요인과 관련은 있지만 과정의 결함이 아니라 한 가지 기여 요인을 든 것이다. ⑤ 두 환자의 이름이 유사했다는 것은 사건의 한 조건이다. 유사한 이름이 있어도 이름과 생년월일을 확인하는 절차가 있었다면 걸러졌을 것이므로 절차 부재가 핵심이다.
4. 기억 포인트 시스템 실패 = 방어 절차의 부재 또는 미흡. 사람을 탓하기보다 표준 절차와 확인 단계의 결함을 먼저 찾는다.
5. 실무·국시 포인트 • 투약 전 환자 확인, 약 이름·용량·경로 확인, 이중 확인, 바코드 확인 같은 방어층을 여러 겹으로 둔다. • 사건 후에는 비난 없이 보고하고 근본 원인 분석으로 절차의 빈틈을 찾는다. • 비슷한 이름의 환자나 약은 표시를 달리하는 등 환경에서 혼동을 줄이는 방법도 병행한다.
상황중환자실 · 다른 환자에게 항생제 투약
중환자실에서 A 환자에게 투여할 항생제가 B 환자에게 투여되는 사건이 발생해 병동이 원인을 검토한다.
• 두 환자는 같은 구역의 인접한 침상에 있다• 약 준비 후 투여 직전 확인 단계가 기록에 남아 있지 않다• 병동에 투약 확인을 위한 표준 절차가 마련되어 있지 않았다
개인의 실수를 가려내기보다 확인 절차의 공백이 사건을 환자에게 닿게 했다고 보는 것이 시스템 관점이다.
간호 순서• 사정: 환자 상태를 확인하고 투약 경과와 준비 과정을 시간 순서로 정리한다• 수행: 사건을 보고하고 환자 확인, 약 라벨 확인, 이중 확인을 포함한 표준 투약 절차를 만든다• 평가: 절차 준수도와 유사 사건 발생 여부를 모니터링한다
핵심 포인트: 투약 사건은 사람을 바꾸기보다 방어 절차를 세우는 것으로 재발을 막는다.
시스템 접근 (Systems Approach) — 오류를 개인의 잘못보다 과정과 환경의 결함으로 보고 개선하는 접근.
표준 절차 (Standard Operating Procedure) — 업무를 일관되고 안전하게 수행하도록 단계와 확인 방법을 정해 둔 지침.
투약 오류 (Medication Error) — 환자, 약물, 용량, 경로, 시간 중 하나 이상이 잘못 투여되는 예방 가능한 사건.
이중 확인 (Double Check) — 고위험 처치 전 두 사람이 독립적으로 확인해 오류를 줄이는 방어 절차.