통제 | 마이메르시 MyMerci
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통제

5. 통제

(1) 통제의 과정

표준설정 → 업무성과측정 → 성과비교 → 개선활동 (→ 피드백)

(2) 질관리

① 질의 구성요소

  • 효과성: 건강수준 향상 기여 정도
  • 효율성: 자원의 소모 정도
  • 접근성: 시간·거리 등 요인으로 이용 제한 정도
  • 가용성: 필요한 서비스를 제공할 수 있는 여건의 구비 정도
  • 수용성: 환자·가족 기대 달성 정도
  • 적정성: 비용 대비 효과·편익
  • 형평성: 분배·혜택의 공정성
  • 지속성: 시간적·지리적 연결 정도
  • 이용자만족도: 의료서비스에 대한 이용자의 만족 정도
  • 기술수준: 의료서비스의 기술적 수준

② 질 보장 (QA)과 총체적 질관리 (TQM)

구분 질보장 (QA) 총체적 질관리 (TQM)
목표 환자진료의 질 향상 환자 포함 서비스·결과 질 개선
범위 임상의료의 과정·결과 임상 및 비임상 포함 시스템·과정
목적 특정 범위 벗어난 결과 → 개인 원인 규명 지속적 향상, 일상적 원인 주의
리더십 의사 및 임상 QA위원 모든 임상·비임상부서 리더
초점 진료과별 수직적 검토, 표준미달 교육 결과 영향 모든 과정·사람 향상, 수평적
방법 의무기록 감사 지표 모니터링·자료 이용
참여자 제한된 참여 과정 참여하는 모든 사람

③ 질 관리 분석 도구

도구 설명
인과관계도 (Fishbone) 원인-결과 관계를 생선뼈 모양으로. 근본 원인 파악
흐름도 과정·절차를 순서대로 도식화
파레토차트 빈도 높은 순서대로 내림차순 나열. 우선순위 결정
관리도 상한선·하한선 표시, 변이의 합리성 평가
런 차트 일정기간 업무 성과 측정으로 흐름·경향 조사

④ 질 향상 (QI) 기법

  • PDCA 사이클 (데밍): Plan → Do → Check → Act (지속적 질 향상의 순환)
  • 근본원인분석 (RCA): 사후 원인 분석. 시스템·프로세스 원인
  • 오류유형과 영향분석 (FMEA): 사전 위험 분석·예방

⑤ 간호의 질 관리 접근방법 (Donabedian)

접근 내용 측정 항목
구조적 접근 의료제공자 자원·여건·환경 시설·장비, 정책·절차, 인력, 직무기술서, 재정
과정적 접근 의료제공자와 환자 간 행위 의사소통, 검사·투약, 환자간호 수행, 간호기록, 환자교육
결과적 접근 의료서비스 받은 결과 (건강상태 변화) 사망률, 이환율, 재발률, 만족도, 기능수준

💡 선배간호사의 팁

Donabedian 3접근은 '간호의 흐름'으로 외우기! 구조(어떤 자원·환경으로 시작했나)→과정(어떻게 했나)→결과(어떤 변화가 생겼나). '간호사 수·시설·교육훈련'=구조 / '간호기록·환자교육·투약수행'=과정 / '사망률·만족도·기능수준'=결과. '전산화된 간호기록 도입'은 구조적 접근(시설), '간호기록 정확도 평가'는 과정적 접근!

⑥ 평가시기에 따른 질 평가

구분 동시평가 (concurrent) 소급평가 (retrospective)
시기 환자 입원 중 환자 퇴원 후
특징 즉시 반영, 구체적 중재 개선 가능 적은 비용, 해당 환자에겐 수정 기회 없음
평가방법 입원환자 기록감사, 환자 면담·관찰 퇴원환자 기록감사, 퇴원 시 설문지

(3) 환자안전

① 환자안전 관련 용어

  • 위해 사건: 환자가 갖고 있는 질환이 아닌 의학적 처치에 의해 발생한 손상
  • 이상반응: 올바른 과정에서 정당한 처치로부터 발생한 예상치 못한 위해
  • 부작용: 약물의 약리학적 특성으로 주된 효과 이외에 부수적 효과
  • 오류: 계획된 활동을 의도대로 수행하지 못한 것
  • 근접오류 (Near Miss): 오류가 있었으나 의료사고로 이어지지 않은 사건 (= 위기일발)
  • 적신호사건 (Sentinel Event): 사망 혹은 심각한 신체적·정신적 손상을 동반한 사건
  • 의료과오/과실: 현재 표준 진료에 충실하지 못해 환자에게 손상을 유발하는 과실

📌 실전 체크 포인트!

환자안전 용어 단골 매칭!

  • '오류는 있었으나 환자에게 손상 X'→근접오류 (Near Miss) = 위기일발
  • '사망·심각한 손상 발생'→적신호사건 (Sentinel Event)
  • '간호사가 약을 잘못 줘서 즉시 부작용 발생'→직접적 오류 (active error)
  • '오래된 잘못된 처방 매뉴얼이 사고 유발'→잠재적 오류 (latent error)
  • 사고 발생 전 예방 분석=FMEA / 사고 발생 후 원인 분석=RCA

② 환자안전 관련 이론

① 스위스 치즈 모형

  • 복잡한 조직에서 단일 오류가 위해를 야기하는 경우는 드물며, 여러 불완전한 방벽(치즈 단면)을 통과해야 파괴적 결과로 이어짐
  • 직접적 오류 (active error): 즉시 부정적 결과 발생 (간호사 실수로 투약 오류)
  • 잠재적 오류 (latent error): 부정적 사건이지만 다른 조건이 갖춰지기 전까지 작동하지 않음 (투약 교육 미비, 잘못된 처방)

② 하인리히 법칙

  • 큰 재해 : 작은 재해 : 사소한 사고 = 1 : 29 : 300
  • 대형사고 전 수많은 경미한 사고·징후가 반드시 존재

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