간호사가 투약 관련 환자안전사건을 보고하여 근본 원인 분석(Root Cause Analysis, RCA)을 하기로 하였다. RCA 팀 구성에 관한 설명으로 가장 적절한 것은?
1사건이 발생한 간호단위의 간호사로만 팀을 구성한다.
2사건에 연계된 여러 부서와 직종이 참여하는 다학제 팀으로 구성한다.✓ 정답
3책임자 징계를 결정할 인사위원회 위원을 중심으로 구성한다.
4객관성을 위해 해당 업무 과정을 잘 아는 사람은 제외한다.
5병원 외부의 전문가로만 팀을 구성한다.
해설
근본 원인 분석(RCA)은 개인의 잘못이 아니라 사건을 가능하게 한 시스템·과정의 원인을 찾는 비처벌적 분석이다. 투약 사건이라면 간호, 의사, 약제 등 관련 부서의 여러 직종과 해당 업무 과정을 잘 아는 사람이 함께 참여하는 다학제 팀으로 구성해야 여러 관점에서 원인을 찾을 수 있다.
핵심 정리 근본 원인 분석(RCA)은 사건을 가능하게 한 시스템과 과정의 원인을 찾는 분석이므로, 관련 부서와 직종이 함께 참여해야 한다. 팀 구성으로 가장 적절한 것은 ② 사건에 연계된 여러 부서와 직종이 참여하는 다학제 팀이다.
1. RCA의 목적과 팀 구성 원칙 RCA는 누가 잘못했는지를 가리는 절차가 아니라 왜 그 사건이 일어날 수 있었는지를 밝혀 재발을 막는 절차다. 사건은 한 곳의 실수보다 여러 단계의 방어가 동시에 뚫릴 때 일어나는 경우가 많다. 따라서 팀에는 사건과 관련된 여러 직종, 해당 업무 과정을 잘 아는 실무자, 분석 방법을 아는 사람이 함께 있어야 한다. 팀원은 징계 판단과 분리된 입장에서 사실과 과정을 중심으로 분석한다.
2. 정답 ② 다학제 팀 투약 사건은 처방, 조제, 준비, 투여, 확인 등 여러 단계를 거친다. 의사, 약사, 간호사 같은 관련 직종이 함께 모여야 어느 단계의 절차나 소통이 약했는지 입체적으로 볼 수 있다. 실제 업무를 아는 사람이 있어야 현실적인 원인과 실행 가능한 개선안이 나온다.
3. 선지별 분석 ① 사건이 발생한 간호단위 간호사로만 구성하면 한 부서의 시각에 갇혀 처방이나 조제 단계 같은 다른 부서의 원인을 놓치기 쉽다. ③ 징계를 결정할 인사위원회 중심으로 구성하면 분석의 목적이 처벌로 바뀐다. 직원이 사실을 숨기게 되어 원인 파악이 어려워진다. ④ 업무 과정을 잘 아는 사람을 제외하면 실제 흐름을 모르는 채로 분석하게 된다. 객관성은 다양한 직종의 참여와 체계적인 분석 방법으로 확보하며 현장을 아는 사람을 빼서 얻지 않는다. ⑤ 외부 전문가로만 구성하면 병원 내부의 업무 흐름과 현장 사정을 파악하기 어렵다. 외부 전문가는 조언자로 참여할 수 있지만 내부 실무자가 빠지면 안 된다.
4. 기억 포인트 RCA 팀 = 다학제 + 현장 전문성 + 비처벌. 징계 목적이나 한 부서, 외부 인원만으로는 구성하지 않는다.
5. 실무·국시 포인트 • 분석은 사건의 시간 순서를 재구성하는 것에서 시작해 근본 원인을 찾고 개선 계획과 모니터링으로 이어진다. • 면담에 응하는 직원은 처벌이 아닌 개선을 위한 자리임을 이해하고 사실 중심으로 설명한다. • 분석 결과는 개인 징계가 아니라 절차, 환경, 교육 같은 시스템 개선에 쓴다.
상황회복실 투약 사건 · RCA 팀 구성
수술 후 회복실에서 처방되지 않은 약이 투약되었다는 보고가 들어와 환자안전 담당 부서가 분석팀을 꾸리는 상황이다.
• 당직 간호사가 환자안전사건으로 직접 보고했다• 처방, 조제, 투여 단계가 모두 관련되어 있다• 병원은 비처벌적 분석 방침을 따른다
여러 단계에 걸친 사건이므로 관련 직종이 함께 분석해야 시스템 원인을 놓치지 않는다.
간호 순서• 사정: 사건 경과와 관련된 부서, 직종, 업무 흐름을 확인한다• 수행: 회복실 간호사, 약사, 처방 과정을 아는 의사, 환자안전 담당자로 팀을 꾸리고 시간 순서를 재구성해 근본 원인을 찾는다• 평가: 도출한 개선안이 현장에서 실행되고 유사 사건이 줄었는지 확인한다
핵심 포인트: RCA는 비난이 아닌 시스템 개선이 목적이므로 관련 직종이 함께 참여한다.
근본 원인 분석 (Root Cause Analysis) — 사건의 표면적 원인이 아닌 시스템과 과정의 근본 결함을 찾아 재발을 막는 체계적 분석.
다학제 팀 (Multidisciplinary Team) — 서로 다른 전문 직종이 함께 참여해 여러 관점에서 문제를 다루는 팀.
비처벌적 문화 (Non-punitive Culture) — 실수를 처벌 대신 학습과 개선의 기회로 삼는 조직 문화.
환자안전사건 (Patient Safety Incident) — 의료 과정에서 환자에게 해를 끼쳤거나 끼칠 수 있었던 의도하지 않은 사건.