핵심 정리 근본 원인 분석(RCA)은 사고를 낸 사람을 찾는 도구가 아니라, 사고가 가능했던 시스템의 결함을 찾아 같은 일이 되풀이되지 않게 하는 도구다. 궁극적 목표는 ③ 재발 방지를 위한 시스템적 개선책의 도출이다.
1. 원리와 배경 의료 오류는 대개 한 사람의 부주의 하나로 생기지 않고 비슷한 약품 포장, 부족한 인력, 불명확한 인수인계, 부적절한 환경 같은 여러 취약점이 겹쳐 생긴다. 이를 스위스 치즈 모델로 설명하는데, 방어층마다 구멍이 있고 구멍이 일렬로 맞을 때 사고가 난다. RCA는 「왜」를 거듭 물어 표면적 원인 뒤의 절차, 정책, 교육, 장비, 환경의 결함을 찾아내고 그 구멍을 메울 대책을 세운다. 이런 분석이 가능하려면 보고한 사람이 처벌받지 않는 공정 문화가 바탕이어야 한다.
2. 정답 ③ 재발 방지를 위한 시스템적 개선책 도출 재발 방지를 위한 시스템적 개선책을 도출하기 위함은 RCA의 출발점부터 끝까지를 관통하는 목적이다. 분석은 개선책을 만들고 시행하고 효과를 확인하는 데까지 이어져야 의미가 있다.
3. 선지별 분석 ① 보고서를 작성하는 일은 분석 과정의 산출물일 뿐이며, 요건을 채우는 것이 궁극적 목표가 되면 형식적인 분석에 그친다. ② 책임자를 찾아 처벌하는 것은 RCA의 철학과 반대다. 처벌이 두려우면 사건이 은폐되어 원인 분석 자료가 사라진다. ④ 개인의 실패를 밝히는 데 머물면 그 개인을 대체해도 같은 환경에서 같은 오류가 다시 난다. 개인의 행동은 시스템 결함의 결과로 보고 그 뒤를 파고든다. ⑤ 경제적 손실의 계산은 경영 차원의 분석이며 RCA가 겨냥하는 안전 위험과 시스템 결함의 규명과는 목적이 다르다.
4. 기억 포인트 RCA의 R은 Root(근본)이다. 누구 탓이 아니라 무엇이 그렇게 만들었나를 묻는다.
5. 실무·국시 포인트 • 심각한 환자안전 사건이 발생하면 RCA를 시행해 근본 원인과 개선 계획을 정리한다. • 분석팀은 간호사, 의사, 약사, 행정 등 다직종으로 꾸리는 것이 좋다. • 변형으로 개인의 훈련 부족만 지적하고 끝낸 분석에 대한 적절한 반응을 묻는다. 정답은 시스템 요인에 대한 추가 분석을 제안하는 것이다.
상황병동 투약 오류 사건 후 RCA
병동에서 환자를 확인하지 않은 채 다른 환자에게 약이 투여되는 사건이 발생했고, 환자는 처치를 받고 회복되었다. 병원은 이 사건을 중대한 사안으로 보고 RCA 팀을 구성했다.
간호 순서• 사정: 사건 직후의 경과를 시간 순서로 정리하고 관련 기록을 검토하며 관련자 면담을 비난 없이 진행한다.• 수행: 왜 확인이 생략되었는지 거듭 묻고 인력 배치, 업무량, 환자 식별 방법, 이중 확인 절차, 환경 요인을 함께 따져 근본 원인을 정한다. 그에 맞는 개선책(바코드 환자 식별 도입, 고위험 약물 확인 절차 강화 등)을 세워 시행한다.• 평가: 개선책 시행 후 같은 유형의 사건과 근접 오류 보고가 줄었는지 추적한다.
핵심 포인트: RCA의 목적은 개인 처벌이 아니라 시스템 개선을 통한 재발 방지다.
근본 원인 분석 (Root Cause Analysis) — 사건의 표면적 원인 뒤에 있는 시스템과 과정의 결함을 체계적으로 찾아 재발을 막는 분석 방법.
심각한 환자안전 사건 (Sentinel Event) — 환자에게 사망이나 중대한 손상을 초래한 예기치 않은 사건으로 철저한 분석 대상이 된다.
공정 문화 (Just Culture) — 시스템 오류로 생긴 실수는 비난하지 않고 학습하되, 고의적 위반과 무모한 행동은 책임을 묻는 조직 문화.
스위스 치즈 모델 (Swiss Cheese Model) — 여러 방어층의 결함이 한 줄로 겹칠 때 사고가 난다고 설명하는 모형.