핵심 정리 사람은 누구나 실수할 수 있다고 전제하고, 실수가 일어나기 어렵게 시스템의 설계와 운영을 바꾸는 접근이 시스템 접근 방식입니다. 정답은 ① 시스템 접근 방식입니다.
1. 개인 접근과 시스템 접근 사고를 보는 시각은 크게 둘로 나뉩니다. 개인 접근은 부주의한 사람을 찾아 교육하거나 책임을 묻는 방식이고, 시스템 접근은 그 실수가 일어나게 만든 환경을 고치는 방식입니다. 비슷하게 생긴 약 포장, 복잡한 절차, 부족한 인력, 불명확한 의사소통은 숙련된 사람도 실수하게 만듭니다. 개인을 바꾸는 데 그치면 다음 사람이 같은 자리에서 똑같이 실수하므로, 환자안전에서는 시스템을 고치는 쪽을 기본 원칙으로 삼습니다.
2. 정답 ① 시스템 접근 방식 리즌(Reason)의 스위스 치즈 모형은 여러 방어층에 있는 구멍이 우연히 일렬로 맞을 때 사고가 난다고 설명합니다. 시스템 접근은 방어층을 늘리고 구멍을 줄여 실수가 환자에게 닿지 않게 설계하는 것입니다. 바코드 투약 확인, 유사 약품 분리 보관, 표준 절차 마련이 그 예입니다.
3. 선지별 분석 ② 경험에 의존하는 방식은 숙련자의 판단에 맡기는 것이라 사람마다 결과가 달라지고, 시스템이 실수를 막아 주지 못합니다. ③ 사후 분석 중심 방식은 사고가 난 뒤에 원인을 보는 데 머물러, 실수가 일어나기 전에 막도록 시스템을 설계하는 예방 접근이 아닙니다. 근본 원인 분석은 시스템 접근 안에서 쓰는 도구입니다. ④ 개인의 책임을 강조하는 방식은 실수한 사람을 원인으로 보기 때문에, 시스템 설계를 고치는 접근과 방향이 반대입니다. ⑤ 처벌 중심 방식은 보고를 꺼리게 만들어 위험 요인이 드러나지 못하게 합니다.
4. 기억 포인트 사람을 탓하지 말고 시스템을 고친다. 실수를 어렵게 만들고 올바른 행동을 쉽게 만드는 설계가 핵심입니다.
5. 실무·국시 포인트 • 활성 오류는 최전선 의료진의 행동으로 바로 나타나는 오류이고, 잠재 오류는 시스템에 숨은 결함입니다. 시스템 접근은 잠재 오류를 줄이는 데 힘을 둡니다. • 투약 사고 뒤 가장 먼저 개인 질책이 아니라 원인이 된 절차와 환경을 분석하는 선택지가 정답으로 자주 나옵니다.
상황혈당 측정값 기록 오류 사례
신규 간호사가 혈당 측정기를 잘못 다뤄 여러 환자의 측정값을 잘못 기록했습니다. 기존 방식대로 하면 담당 간호사를 질책하고 재교육만 시키게 됩니다.
• 교육: 신규 간호사 오리엔테이션 내용 확인 필요• 지침: 측정기 사용 지침이 모호한지 확인 필요• 장비: 오류를 유발하는 화면·조작 방식 확인 필요
개인의 부주의로 결론 내리기보다 오류가 일어나게 한 시스템 요인을 찾아야 합니다.
간호 순서• 사정: 교육 이력, 지침의 명확성, 장비 조작 방식, 당시 업무량을 확인합니다.• 수행: 비난 없이 원인을 분석하고 지침 개정, 표준 교육, 장비 설정 변경 같은 개선안을 실행합니다.• 평가: 같은 유형의 오류가 다시 나는지 모니터링하고 보고 분위기가 개선되었는지 확인합니다.
핵심 포인트: 실수는 사람이 아니라 시스템을 고쳐서 예방한다.
시스템 접근 방식 (Systems Approach) — 실수를 시스템의 결함으로 보고 설계와 운영을 바꾸어 예방하는 환자안전의 기본 원칙.
스위스 치즈 모형 (Swiss Cheese Model) — 여러 방어층의 구멍이 겹칠 때 사고가 발생한다고 설명하는 리즌의 사고 모형.
활성 오류 (Active Error) — 최전선 의료진의 행동으로 즉시 결과가 나타나는 오류.
잠재 오류 (Latent Error) — 설계나 관리 결함으로 시스템에 숨어 있다가 특정 조건에서 드러나는 오류.