핵심 정리 이 문제는 rt-PA(알테플라제) 정맥 주입 후 의식이 떨어지는 환자에게서 가장 먼저 할 간호 사정을 묻는다. 신경학적 악화는 증상성 두개내 출혈의 신호일 수 있으므로 활력징후를 다시 재고 의식수준, 동공반응, 사지 움직임을 포함한 신경학적 사정을 반복해 현재 상태를 객관적으로 파악하는 것이 우선이다. 이 결과가 곧바로 의사 보고와 영상 검사 판단의 근거가 된다.
1. 원리와 배경 rt-PA는 혈전의 피브린을 분해해 막힌 혈관을 다시 열어주지만, 같은 작용 때문에 출혈 위험이 높아진다. 특히 허혈로 손상된 뇌조직의 혈관은 약해져 있어 재관류 후 출혈성 변환이 일어날 수 있고, 이것이 가장 두려운 합병증인 두개내 출혈이다. 출혈이 커지면 뇌압이 오르고 의식 저하, 두통, 구토, 편마비 악화, 동공 변화, 혈압 상승이 나타난다. 문항의 환자는 투여 2시간째에 의식이 점차 떨어지고 혈압 180/100mmHg, 맥박 110회/분을 보인다. 문항에는 두통이나 구토, 동공 소견이 적혀 있지 않으므로 지금 단계에서는 출혈이라고 단정하지 않고 악화의 정도와 양상을 확인하는 것이 필요하다.
2. 정답 ① 활력징후를 재확인하고 사지 움직임과 동공반응을 포함한 사정을 반복한다 악화가 의심되면 간호사는 곁에서 의식수준, 동공 크기와 대광반사, 양측 사지 근력, 언어, 활력징후를 확인하고 이전 값과 비교한다. 변화의 시점과 정도를 수치와 소견으로 제시할 수 있어야 의사가 영상 검사와 치료 방향을 빠르게 결정한다. 실제 현장에서는 사정을 하면서 동시에 도움을 요청하고 보고하지만, 그 보고의 내용을 만드는 것이 사정이다.
3. 선지별 분석 ② 뇌 CT는 출혈 여부를 확인하는 핵심 검사로 곧 시행될 가능성이 크다. 그러나 검사 시행은 의사의 판단과 처방으로 이어지는 단계이고, 이 문항은 간호사가 먼저 수행할 간호 사정을 묻고 있어 맞는 방향이지만 첫 단계가 아니다. ③ 의식이 떨어질 때 기도 유지와 체위 조정은 중요한 중재다. 하지만 지금 질문은 중재가 아니라 사정을 묻고 있으며, 호흡 곤란이나 구토에 의한 흡인 위험이 확인되면 그때 우선순위가 올라간다. ④ 의사 보고는 반드시 필요하다. 다만 상태를 객관적으로 확인하기 전에 추가 약물 처방부터 요청하는 것은 원인 파악 없이 치료부터 구하는 순서다. 혈압 조절 등 약물은 사정 결과와 의사 판단 뒤에 정해진다. ⑤ 가족에게 상태를 알리는 일은 중요하지만 급성 악화 상황에서 우선순위는 환자의 신경학적 상태 확인과 의료진 대응 뒤에 온다.
4. 기억 포인트 rt-PA 후 악화는 먼저 보고 재고 확인하고, 그 결과를 들고 의사에게 알린다. 사정 다음에 보고, 그 다음에 처방에 따른 중재 순서다.
5. 실무·국시 포인트 • 투여 후에는 정해진 간격으로 신경학적 상태와 혈압을 반복 확인하고, 두통, 구토, 의식 저하, 마비 악화, 혈압 상승, 출혈 징후(주사 부위, 소변, 구토물)가 보이면 즉시 보고한다. • 혈압이 정해진 상한을 넘으면 처방에 따라 조절하며, 기준 수치는 기관 프로토콜을 따른다. • 변형 문제: "rt-PA 투여 중 갑자기 두통과 구토가 생겼다면 먼저 할 일은?"
환자72세 여성, 좌측 편마비로 내원하여 rt-PA 정맥 주입 후 2시간 경과
상황 주입이 끝난 뒤 신경계 집중 관찰 중인 환자가 점차 말이 줄고 부르는 소리에 반응이 느려진다.
검사• 의식 수준 점차 저하• 혈압 180/100mmHg• 맥박 110회/분
판단 재관류 치료 후 신경학적 악화이므로 증상성 두개내 출혈 가능성을 염두에 두고 빠르게 상태를 확인해야 한다.
간호 순서• 사정: 곁으로 가서 활력징후를 다시 재고 의식수준, 동공 크기와 반응, 사지 움직임과 근력, 언어를 이전 기록과 비교한다.• 수행: 확인한 결과를 수치와 함께 의사에게 즉시 보고하고, 처방에 따라 영상 검사와 응급 장비 준비를 돕는다.• 평가: 이후에도 신경학적 상태와 혈압을 자주 반복 확인하고 변화를 기록한다.
핵심 포인트: rt-PA 후 신경학적 악화는 반복 사정으로 객관적 자료를 확보한 뒤 보고한다.