간호 임상 실무 가이드
임상 시나리오 (Clinical Scenario)
"응급실에 내원한 75세 여성 환자가 오한과 함께 의식이 약간 흐려 보입니다. 보호자 말로는 소변 보실 때 통증이 있고 열이 나서 왔다고 합니다. 활력징후를 재보니 혈압이 88/55mmHg로 떨어져 있고 맥박이 120회/분으로 빠르며, 손가락으로 측정한 산소포화도는 92%입니다. 당신은 이 환자를 담당한 간호사입니다."
간호 중재 전략 (Nursing Intervention)
1.
사정(Assessment) & 우선순위 설정(Priority): 즉시
ABC(기도, 호흡, 순환 Airway, Breathing, Circulation) 접근법을 적용합니다. 현재 가장 위협적인 것은
핵심! 저혈압과 빈맥으로 대표되는 순환(Circulation) 문제입니다.
2.
간호 수행(Implementation):
*
첫 번째 행동:
즉시 2개의 대용량 정맥로(Large-bore IV line)를 확보합니다. (18G 이상의 카테터 사용). 한쪽은 전해질 용액(수정질액) 투여용, 다른 한쪽은 향후 혈관수축제나 항생제 투여용으로 확보하는 것이 이상적입니다.
*
동시 수행: 정맥로 확보와 동시에 처방에 따라
수정질액(Normal saline 또는 Lactated Ringer's)을 빠른 속도로 투여 시작합니다. (일반적으로 30mL/kg을 1-3시간 내에 투여하는 것을 목표로 함).
*
다음 행동: 환자에게 산소 마스크를 적용하여 산소포화도를
94% 이상으로 유지합니다. 지속적인 활력징후 모니터링을 시작하고, 소변량을 정확히 측정하기 위해 도뇨관 삽입을 준비합니다(의사 처방 필요).
*
보고 및 협력: 모든 발견 사항과 수행한 중재를 즉시 주치의나 응급의에게 보고하고,
혈액배양 검체 채취 후 처방된 광범위 항생제를 신속하게 투여합니다.
3.
평가(Evaluation): 수액 투여 반응을 평가하기 위해 혈압, 맥박, 중심정맥압(CVP), 소변량, 젖산 수치의 변화를 모니터링합니다.
환자 안전 및 주의사항 (Precautions)
*
투약 오류 주의: 패혈증 치료는 다량의 수액과 여러 가지 강력한 약물(항생제, 혈관수축제)을 빠르게 투여하는 경우가 많습니다.
투약 5원칙(5 Rights of Medication)을 철저히 지키고, 특히 주입 속도와 용량을 정확히 확인하세요.
*
감염 관리: 정맥로 삽입 및 도뇨관 삽입 시
무균술(Aseptic technique)을 준수하여 이차 감염을 예방합니다.
*
과수액 주의: 특히 고령자나 심장기능이 약한 환자에게서는 빠른 수액 투여가 폐부종을 유발할 수 있으므로, 호흡곤란 증상과 폐음 청진을 수시로 확인합니다.
간호 프로토콜
| 단계 | 간호 행동 | 목표/매개변수 |
|---|
| 초기 대응 (0-5분) | ABC 사정, 대용량 정맥로 2개 확보, 활력징후/산소포화도 모니터링 | 정맥로 확보, SpO2 >94% |
| 수액 재주입 (1시간 내) | 처방된 수정질액 30mL/kg 투여 시작 | MAP ≥65mmHg, CVP 8-12mmHg, 소변량 >0.5 mL/kg/hr |
| 감염원 조절 (1시간 내) | 혈액배양 등 검체 채취 후 광범위 항생제 투여 | 항생제 투여까지 진단 후 1시간 이내 |
| 혈관수축제 (필요시) | 수액 후에도 저혈압 지속 시 의사 보고 후 Norepinephrine 등 투여 준비 | MAP 목표치 유지 |
| 지속적 모니터링 | 젖산 수치, 전해질, 신기능, 호흡상태 모니터링 | 젖산 수치 정상화, 장기 기능 회복 |
선배 간호사의 한마디
"패혈증 환자를 만나면 '서두르되 당황하지 마세요'. 당신의 신속하고 체계적인 초기 대응이 환자의 생명을 구합니다. 정맥로 확보는 간호사의 손에서 시작되는 가장 강력한 치료 도구 중 하나예요. 국시 공부할 때도 '왜 수액이 먼저일까?'를 병태생리적으로 이해하면, 임상에서 어떤 복잡한 상황에도 논리적으로 대응할 수 있는 힘이 생깁니다. 화이팅!"