임신 32주인 임부가 혈압 150/95 mmHg, 단백뇨 2+, 심한 손과 얼굴 부종을 보여 입원하였다. 간호사가 가장 먼저 사정해야 할 내용은?

중증 자간전증의 주요 증상은 두통, 시야장애, 상복부 통증 등으로, 이는 자간증으로 진행될 위험 신호이다. 따라서 가장 먼저 이러한 중증 증상을 사정해야 한다.

간호학 핵심 해설 이 문제는 중증 자간전증(Severe Preeclampsia) 환자에게서 가장 우선적으로 사정해야 할 중추신경계 자극 증상을 묻고 있어요. 임부의 혈압, 단백뇨, 부종 소견은 자간전증의 진단 기준을 충족시킵니다. 핵심 개념 분석 (Key Concept) 자간전증은 임신 20주 이후에 새롭게 발생하는 고혈압과 단백뇨를 특징으로 하는 질환이에요. 문제의 임부는 혈압 150/95 mmHg, 단백뇨 2+, 심한 부종을 보여 핵심! 중증 자간전증으로 분류됩니다. 중증 자간전증의 가장 위험한 합병증은 자간증(Eclampsia)(경련 발작)과 HELLP 증후군이에요. 정답 근거 (Answer Rationale) 정답은 ②번 "임부의 시야장애와 두통 유무"입니다. 그 이유는: 1. 생명 위협 우선순위: 두통과 시야장애(깜박거림, 시야 흐림)는 뇌부종과 뇌압 상승, 뇌혈관 경련의 징후로, 자간증 발작이 임박했음을 의미하는 가장 중요한 전구 증상이에요. 이 증상들은 즉각적인 의료 개입이 필요하며, 간호사의 가장 긴급한 사정 대상입니다. 2. 병태생리적 기전: 전신성 혈관 경련으로 인한 뇌관류 장애와 뇌부종이 이러한 신경학적 증상을 유발합니다. 오답 분석 (Distractor Analysis) 혼동 주의! 다른 선택지들도 중요하지만, 즉각적인 생명 위협을 나타내는 지표는 아닙니다. ① 소변량과 체중 변화: 이는 질환의 진행을 모니터링하는 중요한 지표이지만, 자간증 발작의 직접적인 전조 증상은 아닙니다. 이미 중증으로 진단된 상태에서의 일상적 모니터링에 해당해요. ③ 호흡곤란과 기침: 폐부종을 의심할 수 있지만, 중증 자간전증에서 가장 먼저 평가해야 할 뇌관련 증상보다 우선순위가 낮습니다. ④ 태아의 심박동수와 움직임: 태아 안녕을 평가하는 데 중요하지만, 모체의 생명을 위협하는 급성 증상을 먼저 사정한 후 평가해야 합니다. 모체의 상태가 안정되어야 태아도 안전해요. ⑤ 복부 통증과 자궁 수축: 상복부 통증(특히 우상복부)은 HELLP 증후군(간 피막下 혈종)의 징후로 중요합니다. 그러나 문제에서는 "가장 먼저" 사정해야 할 내용을 물었고, 자간증 전조 증상인 신경학적 증상이 더 긴급한 평가 대상입니다. 복부 통증이 있다면 그 다음으로 중요한 사정 항목이 될 수 있어요. 연관 개념 정리 (Related Concepts) 중증 자간전증의 관리 목표는 모체의 안전을 확보하고 자간증 발작을 예방하며, 필요 시 태아의 안전한 분만을 도모하는 것이에요. 황산마그네슘(Magnesium sulfate)은 자간증 예방을 위한 일차적 약물로 사용됩니다.
개념 정리

구분	경증 자간전증	중증 자간전증
혈압	수축기 ≥140 또는 이완기 ≥90 mmHg	수축기 ≥160 또는 이완기 ≥110 mmHg
단백뇨	1+ (≥0.3g/24시간)	2+ 이상 (≥5g/24시간)
증상	부종	두통, 시야장애, 상복부통, 소변량 감소, 폐부종, 혈소판 감소 등

한눈에 비교!

증상	의미	관련 합병증	간호 중재
두통/시야장애	뇌압 상승, 자간증 전구 증상	자간증 (경련)	즉시 보고, 암실 조성, 황산마그네슘 투여
상복부 통증	간 피막 신장, 간 기능 장애	HELLP 증후군	즉시 보고, 간 효소 검사, 혈소판 검사
호흡곤란/기침	폐부종	호흡부전	산소투여, 반좌위, 이뇨제 고려

병태생리 포인트 자간전증의 핵심은 전신성 혈관 경련과 내피 세포 기능 장애입니다. 이로 인해 고혈압, 단백뇨(사구체 손상), 부종(혈관 투과성 증가), 그리고 각 장기의 관류 장애(뇌, 간, 신장, 태반)가 발생합니다. 뇌관류 장애가 심해지면 두통, 시야장애, 심하면 경련(자간증)으로 이어집니다.
암기 팁 중증 자간전증의 위험 신호는 "머리, 배, 눈"으로 외우세요! - 머리(Head): 두통 - 배(Abdomen): 상복부 통증 - 눈(Eye): 시야장애 (깜박거림, 시야 흐림) 이 세 가지 중 하나라도 있으면 즉시 보고해야 합니다!
국시 빈출 포인트 자간전증은 모성간호학의 최고 빈출 주제 중 하나입니다. "가장 먼저", "우선적으로", "가장 중요한" 등의 우선순위를 묻는 문제가 매우 많아요. 항상 모체의 생명을 직접 위협하는 증상(자간증 전조 증상) → 태아의 안녕 → 질환 모니터링 순서로 우선순위를 생각하세요.
기출 변형 주의! 동일한 증상을 가진 환자에게서 "간호사가 가장 먼저 수행해야 할 중재"를 물을 수 있어요. 이때 정답은 대부분 "의사에게 즉시 보고한다" 또는 "황산마그네슘을 정맥주사한다(처방 시)"가 됩니다. 혹은 "HELLP 증후군의 진단 기준"(용혈, 간효소 상승, 혈소판 감소)을 묻는 문제도 자주 출제됩니다.

간호 임상 실무 가이드 임상 시나리오 (Clinical Scenario) "산전 클리닉에 내원한 임신 32주 산모가 '손과 발이 너무 부어서 반지가 끼워지지 않고, 요즘 머리가 지끈지끈 아프고 눈앞이 자꾸 번쩍거려요'라고 호소합니다. 활력징후 측정 시 혈압이 158/102 mmHg로 나옵니다. 당신은 어떻게 대처하시겠어요?" 간호 중재 전략 (Nursing Intervention) 1. 사정(Assessment): 환자의 말을 경청하며, 핵심! 두통의 정도와 특성, 시야 장애의 정확한 설명(깜박임, 흐림, 반점 등)을 즉시 확인합니다. 동시에 상복부 통증이나 압통 유무를 빠르게 사정합니다. 2. 우선순위 설정(Priority) & 보고: 이는 중증 자간전증의 위험 신호입니다. 환자를 즉시 편안한 자세로 눕히고, 주치의나 담당 의사에게 지체 없이 전화로 보고합니다. "32주 산모, 혈압 158/102, 심한 두통과 시야장애 호소합니다. 중증 자간전증 의심됩니다."라고 명확히 전달하세요. 3. 간호 수행(Implementation): 의사의 지시를 받기 전까지: - 환자를 좌측와위(Left lateral position)로 눕혀 하대정맥 압박을 줄이고 태반 관류를 증진시킵니다. - 환경을 조용하고 어둡게 조성하여 자극을 최소화합니다. - 안전을 위해 침대 난간을 올리고, 경련 발생 시 대비하여 구강 보호기 등을 준비합니다. 4. 평가(Evaluation): 의사의 처방에 따라 황산마그네슘(Magnesium sulfate) 투여를 시작하면, 반사, 호흡수, 소변량을 면밀히 모니터링하여 마그네슘 중독 증상(무호흡, 심한 근육 약화 등)이 나타나지 않는지 확인합니다. 환자 안전 및 주의사항 (Precautions) - 경련 예방이 최우선입니다. 환자를 혼자 두지 마세요. - 황산마그네슘 투여 시: 반드시 심호흡 억제 반사(Respiratory depression)와 슬와건 반사(Patellar reflex)를 사정합니다. 반사 소실은 중독의 초기 징후입니다. - 칼슘 글루코네이트(Calcium gluconate)를 마그네슘 중독 시 해독제로 항상 준비해 둡니다.
간호 프로토콜 중증 자간전증/자간증 환자 간호 프로토콜 1. 활력징후(특히 혈압) 1-2시간마다 또는 더 자주 측정. 2. 신경학적 증상(두통, 시야, 의식수준(LOC)) 지속적 사정 및 기록. 3. 엄격한 수분섭취량(I)과 배설량(O) 측정 (목표 소변량: ≥30 mL/시간). 4. 침상안정(Bed rest), 좌측와위 유지. 5. 황산마그네슘 투여 시 프로토콜 준수: 부하용량(Loading dose) → 유지용량(Maintenance dose), 반사/호흡/소변량 모니터링. 6. 태아 안녕 평가: 비수축검사(NST), 태동 카운팅.
선배 간호사의 한마디 "자간전증 산모를 돌볼 때는 항상 '경련'이라는 최악의 시나리오를 염두에 두고 준비해야 해요. 두통을 호소하는 순간, '이건 단순한 두통이 아니다'라고 생각하고 신속하게 행동하는 게 전문 간호사의 자세예요. 모체의 생명을 지키는 것이 최선의 태아 간호라는 점을 잊지 마세요!"