A nurse is assessing a 78-year-old bedridden patient who has been hospitalized for 10 days. Which assessment finding would be the MOST concerning and require immediate intervention for a suspected deep tissue pressure injury?

Deep tissue pressure injury (DTPI) with purple/maroon discolored intact skin indicates compromised deep tissue requiring immediate intervention to prevent rapid progression. Other options describe less severe pressure injuries (stage 1, stage 2, or blanching erythema) that are managed with standard care.

看護学のコア解説 この問題は、深部組織損傷 (Deep Tissue Pressure Injury: DTPI)の早期発見と緊急性の判断について問うています。高齢で長期臥床の患者さんでは、褥瘡 (Pressure ulcer) のリスクが非常に高く、特にDTPIは見た目以上に深刻な状態であることを理解することが重要です。 重要概念の分析 (Key Concept) 深部組織損傷 (DTPI)は、皮膚表面は一見保たれていても、その下の筋肉や脂肪などの深部組織が壊死（えし）に陥っている状態です。これは、骨とマットレスなどの硬い表面の間に組織が挟まれ、持続的な圧迫とせん断力 (Shear force) によって血流が途絶えることで起こります。外見上は「紫色または暗赤紫色の変色」として現れ、ここがポイント！ これは深部の出血や壊死組織の兆候であり、皮膚のバリア機能が失われていないため、急速に進行して大きな開放創（かいほうそう）になる危険性を秘めています。 正解の根拠 (Answer Rationale) 正解の①は、DTPIの典型的な所見を正確に記述しています。「紫色または暗赤紫色の変色した皮膚が保たれている領域」で、「痛みを伴い、隣接組織と比較して温度や硬さが異なる」という点が特徴です。この所見は、緊急介入が必要であることを示しています。なぜなら、深部組織の損傷はすでに始まっており、適切な除圧と創傷管理を直ちに行わないと、数時間から数日で皮膚が破綻し、大きなステージ3・4の褥瘡へと急速に進行する可能性が高いからです。 誤答の分析 (Distractor Analysis) 混同注意！ ②の「浅い開放性潰瘍で赤色～ピンク色の創床」は、ステージ2褥瘡 (Stage 2 pressure injury)を表しています。表皮や真皮の部分的な損傷であり、DTPIに比べれば深部組織への影響は限定的です。標準的な褥瘡ケアで管理します。
③の「骨突出部の指圧で消退する発赤」は、ステージ1褥瘡 (Stage 1 pressure injury)の定義（指圧で消退しない発赤）と矛盾しています。消退する発赤は、まだ組織損傷に至っていない「反応性充血」の可能性が高く、最も軽度な状態です。
④の「圧迫を解除すると30秒以内に元の色に戻る発赤」は、一過性充血 (Transient erythema)または反応性充血であり、正常な生理的反応です。褥瘡のリスクサインではありますが、損傷そのものではありません。 関連概念の整理 (Related Concepts) 褥瘡のステージ分類は、損傷の深さに基づきます。DTPIは「疑わしい深部組織損傷」として分類され、その後の経過でステージ3, 4, または「分類不能褥瘡」に再分類されることがあります。アセスメントでは、ブレーデンスケール (Braden Scale)などのリスクアセスメントツールと合わせて、視診・触診による皮膚観察が不可欠です。 概念のまとめ 深部組織損傷 (DTPI) = 「皮膚は保たれているが、紫色/暗赤紫色の変色があり、痛みや硬さの変化を伴う状態」。見た目以上に深刻で、緊急の除圧と専門的ケアが必要。 一目で比較！

状態	外観の特徴	緊急性	対応
深部組織損傷 (DTPI)	紫色/暗赤紫色、皮膚は保たれている	高 (即時介入が必要)	徹底的な除圧、創傷ケアチームへの相談
ステージ2褥瘡	浅い開放創、赤色～ピンク色の創床	中 (計画的なケアが必要)	標準的な褥瘡ケア、感染予防
ステージ1褥瘡	指圧で消退しない発赤、皮膚は保たれている	中～低 (早期介入で予防可能)	除圧、皮膚観察の頻回化
一過性充血	圧迫解除で速やかに消退する発赤	低 (観察継続)	定期的な体位変換、リスク管理

解剖生理と薬理のポイント 褥瘡発生のメカニズムは「圧迫→毛細血管の血流遮断→組織の虚血・低酸素→細胞壊死」です。仙骨部は体重が集中しやすく、せん断力も加わりやすいため、最も発生リスクが高い部位の一つです。DTPIでは、皮膚に近い表層の毛細血管はまだ保たれていても、深部の筋肉を栄養する血管が損傷を受けている状態です。 暗記のコツとゴロ合わせ DTPIの特徴は「紫（むらさき）のサインは、深い悲鳴」。紫色（マルーン色）の変色は、皮膚の下で組織が損傷しているという「深い悲鳴」だとイメージしましょう。ステージ1は「赤くなって、消えない」、ステージ2は「皮がめくれて、赤い床」と区別します。 国試頻出ポイント 褥瘡のステージ分類と、各ステージに応じた適切な看護ケアの選択は超頻出です。特に「DTPI」という用語とその所見が直接問われることが増えています。写真問題でDTPIの外観を識別させる出題もあり得ます。 国試出題パターンの変化に注意！ 従来は「ステージ分類」を問う問題が多かったですが、近年は「最も緊急性が高い所見はどれか」や「最初に行うべき看護ケアはどれか」という、臨床判断力を試す出題が増えています。DTPIは「緊急性が高い」というキーワードとセットで覚えましょう。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) 78歳、脳梗塞後遺症で長期臥床中のAさん。栄養状態もやや不良です。体位変換は2時間ごとに行っていますが、今日の清拭時に仙骨部に「紫色っぽく、周囲より少し冷たく、硬く感じる」部分を発見しました。Aさんは「そこがじんじん痛む」と訴えています。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. 即時除圧: この部位に圧力がかからない体位（側臥位など）に変更します。エアマットレスや体圧分散寝具の使用を検討します。 2. 詳細なアセスメントと記録: 変色部の大きさ、色、温度、硬さ、患者の訴えを詳細に記録します。可能であればスケッチや写真（施設のポリシーに従って）を残します。「DTPI疑い」として、創傷・スキンケアチームや医師に速やかに報告します。 3. 包括的ケア計画の立案: 栄養状態の改善（蛋白質、ビタミンC、亜鉛の補充）、摩擦・せん断力の軽減（体位変換時のリフティングシート使用）、皮膚の保湿管理を計画します。 4. 経過観察: 経過によっては皮膚が破綻し、創傷管理（ドレッシング材の選択など）が必要になります。感染徴候（発赤の拡大、浸出液の増加、悪臭、発熱）に注意して観察を続けます。 患者の安全と注意事項 (Precautions) DTPI部をマッサージしたり、強い摩擦力を加えたりすることは絶対に禁忌です。損傷を悪化させます。また、発赤部に対して「温罨法」を行うのも危険です。血流改善を目的としていても、既に損傷している組織には逆効果となります。 看護処置と与薬フロー 褥瘡ケアにおける薬剤としては、感染がある場合に抗菌薬含有軟膏が処方されることがあります。ただし、DTPIの段階では皮膚が保たれているため、外用薬の適応は通常ありません。全身状態の改善として、栄養補助食品やビタミン剤が投与されるケースが多いです。 先輩看護師からの一言 「褥瘡は『予防』が最良の治療です。しかし、DTPIを見つけた時は、『予防が間に合わなかった』と落ち込むのではなく、『これ以上悪化させないための最終防衛線に立った』と考えて行動しましょう。早期発見・早期介入で、患者さんの苦痛と治療期間を確実に減らせます。毎日の丁寧な皮膚観察は、看護師にしかできない最重要任務のひとつです！」