A nurse is assessing a 78-year-old patient who has been bedridden for 5 days following hip fracture surgery. Which assessment finding would be the MOST concerning for pressure injury development?

Non-blanchable erythema over the coccyx that persists after position change indicates Stage 1 pressure injury, requiring immediate intervention. Other findings like cool skin, dryness, or temporary redness are less concerning as they represent normal variations or early reversible changes.

看護学のコア解説 この問題は、褥瘡 (Pressure injury)の早期発見における最も重要なフィジカルアセスメント (Physical assessment)の所見を問うています。高齢で術後、長期臥床状態にある患者は、褥瘡発生のリスクが非常に高いです。褥瘡の予防と早期介入において、看護師の正確な皮膚観察は極めて重要です。 重要概念の分析 (Key Concept) 褥瘡の発生は、持続的な圧迫 (Pressure)、ずり応力 (Shear force)、摩擦 (Friction)、そして湿潤（発汗や失禁）が主な原因です。これらの力により、皮膚や皮下組織への血流が阻害され、虚血 (Ischemia)と細胞壊死が起こります。褥瘡の分類（ステージング）は、組織損傷の深さに基づいて行われ、ここがポイント！ ステージ1は「治癒可能な最も初期の損傷」であり、この段階で適切な介入を行うことが、褥瘡の進行を防ぐ上で最も効果的です。 正解の根拠 (Answer Rationale) 正解である選択肢②「仙骨部（尾骨）の非圧迫性発赤 (Non-blanchable erythema)で、体位変換後も持続する」は、褥瘡ステージ1 (Pressure injury Stage 1)の定義そのものです。非圧迫性発赤とは、指で皮膚を押しても赤みが消えない（白くならない）状態を指し、これは毛細血管レベルでの損傷が既に起こり、血流が正常に戻らないことを意味します。体位変換後も持続するということは、単なる一過性の圧迫による発赤ではなく、組織損傷が始まっている明確なサインです。この所見は、直ちに褥瘡予防対策 (Pressure injury prevention protocol)を強化・見直す必要がある「最も懸念すべき所見」です。 誤答の分析 (Distractor Analysis) 混同注意！ 各選択肢がなぜ「最も懸念すべき」所見ではないのか、その理由を理解することが重要です。 ① 仙骨部の皮膚温が周囲組織よりやや低い：これは血流障害の可能性を示唆しますが、褥瘡の「確定的な」初期所見ではありません。他の要因（室温、末梢循環）の影響も受けます。 ③ 両下肢の軽度の皮膚乾燥と落屑：乾燥は皮膚のバリア機能を低下させ、褥瘡リスクを高める要因ではありますが、それ自体は褥瘡の損傷を示す所見ではありません。スキンケアで対応可能な状態です。 ④ 骨突出部の一過性の発赤で、体位変換後30分以内に消失する：これは反応性充血 (Reactive hyperemia)と呼ばれる生理的な反応です。圧迫が解除された後に血流が回復する過程で起こる一時的な発赤であり、組織損傷はまだ起こっていません。体位変換のタイミングが適切であることを示す所見でもあります。 関連概念の整理 (Related Concepts) 褥瘡のリスクアセスメントには、ブレーデンスケール (Braden Scale)やノートン・スケール (Norton Scale)などのツールが用いられます。これらのスケールは、知覚・湿潤・活動性・可動性・栄養状態・摩擦とずり応力の6つのサブスケールからリスクをスコア化します。スコアが低いほど褥瘡発生リスクが高まります。
概念のまとめ

• 褥瘡ステージ1：非圧迫性発赤。皮膚は完全。最も重要な早期発見のサイン。
• 反応性充血：一過性の発赤。体位変換の効果を示す生理現象。
• 褥瘡リスク因子：不動、栄養不良、感覚障害、湿潤、高齢など。

一目で比較！

所見	意味	対応の緊急性
非圧迫性発赤	褥瘡ステージ1。組織損傷の始まり。	高 直ちに予防計画を再評価・強化
反応性充血（一過性発赤）	正常な血流回復反応。損傷なし。	低 現在の体位変換計画を継続
皮膚温低下・乾燥	リスク因子ではあるが、損傷の直接所見ではない。	中 スキンケアや観察頻度の増加を検討

解剖生理と薬理のポイント 褥瘡は表皮から始まり、真皮、皮下脂肪組織、筋膜、筋肉、骨へと深く進行します。骨突出部（仙骨、踵骨、大転子、坐骨結節など）は、体重やベッドとの接触圧が集中しやすいため、特にリスクが高い部位です。血流が途絶えると、細胞は酸素と栄養不足に陥り、老廃物が蓄積して細胞死に至ります。
暗記のコツとゴロ合わせ 「非圧迫、消えない、ステージ1」
非圧迫性（Non-blanchable）で、消えない（持続する）発赤は、褥瘡ステージ1の決定的なサインです。このフレーズで覚えましょう。
国試頻出ポイント 褥瘡のステージ分類（特にステージ1と2の見分け方）、ブレーデンスケールのサブスケールと解釈、体位変換の原則（30度側臥位法など）、および具体的な予防策（マットレスの種類、スキンケア）が頻出です。写真を見てステージを判定する問題も多いです。
国試出題パターンの変化に注意！ 単に「褥瘡ステージ1は何か？」と問う問題から、「このアセスメント所見から、看護師が最初に取るべき行動はどれか？」や「褥瘡予防計画立案のために追加で収集すべき情報はどれか？」など、看護過程 (Nursing process)に沿った応用問題へと変化しています。所見を「評価」し、それに基づいて「介入」を計画する力が試されます。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) あなたは整形外科病棟の看護師です。78歳の女性患者（大腿骨頸部骨折術後5日目）を観察しました。ブレーデンスケールは14点（中等度リスク）でした。2時間ごとの体位変換を実施していますが、仰臥位から側臥位へ体位変換する際、仙骨部に直径約3cmの赤みを認めました。指で3秒間強く押しても赤みは消えませんでした。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. アセスメント：非圧迫性発赤を確認した時点で、褥瘡ステージ1と判断します。発赤の範囲、色調、皮膚の状態（湿潤、乾燥、温度）をチャートに図示して記録します。痛みの有無も確認します。 2. 看護診断：組織完全性の障害リスク状態 (Risk for impaired skin integrity) または 皮膚組織の損傷 (Impaired skin integrity)（ステージ1）が考えられます。 3. 計画と実施： * 圧力軽減：体位変換の頻度を2時間から1時間ごとへ増やします。30度側臥位法を採用し、仙骨部への持続圧を完全に解除します。エアマットレスや体圧分散マットレスへの切替えを検討・提案します。 * スキンケア：発赤部にはマッサージを**行いません**（摩擦とずり応力を与え、損傷を悪化させるため）。入浴・清拭後は保湿剤を塗布し、皮膚のバリア機能を保ちます。失禁がある場合は、その都度清潔に保ち、皮膚保護剤を使用します。 * 栄養サポート：栄養状態（特にタンパク質、ビタミンC、亜鉛）を評価し、必要に応じて栄養士と連携します。 4. 評価：毎回の体位変換時に発赤部を観察し、範囲が広がらないか、色調が悪化（紫色になるなど）しないかを確認します。改善が見られなければ、対策をさらに強化します。 患者の安全と注意事項 (Precautions) * 混同注意！ 発赤部へのマッサージは禁忌です。血流を「促進」する意図で行いがちですが、脆弱な組織に摩擦損傷を与えます。 * 体位変換時は、患者の身体を「引きずらない」ように注意し、ずり応力を最小限に抑えます。リフターや転がしシートを活用しましょう。 * 観察記録は客観的かつ具体的に。「赤い」ではなく「暗赤色の非圧迫性発赤が3cm×3cm」と記載します。
看護処置と与薬フロー 褥瘡予防は主に看護ケアですが、処置としてドレッシング材の貼付が行われる場合があります。ステージ1では、透明なハイドロコロイドドレッシングなどを貼付して摩擦やずり応力から保護することがあります。貼付・交換時は、無理にはがさず、剥離剤を使用して皮膚を傷つけないようにします。
先輩看護師からの一言 「褥瘡は『看護の質の指標』と言われることもあります。なぜなら、適切な観察と予防ケアで、多くの褥瘡は防ぐことができるからです。『非圧迫性発赤』を見逃さない観察眼が、患者さんを苦痛と合併症から守ります。国試でも臨床でも、この所見の意味とその後のアクションをセットで覚えておいてくださいね！」